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狂欢结束了吗？（2）
而药物的安全性问题呢？当然，假冒药物确实是一个日趋严重的问题。原因在于有换标签的各种复杂技术做后盾，还有不断增加的不正当的供应渠道。通常并不是只有一个总批发商，而是有众多二级渠道商。制药厂本身也分布很广。实际上，大型制药公司有众多的工厂分布在世界各地。例如，辉瑞公司在它的网站上披露它在32个国家中共有60个制药厂。另外，美国品牌药的许多关键成分都是从国外进口的。而且请记住，大型制药公司中有一半总部在欧洲。
在这一链条上有许多环节，假冒药物都可能充斥进来。在最近的一个案例中，有一个批发商偷取了数百瓶用于帮助艾滋病患者维持体重的荷尔蒙，用假冒产品替代真货，而将真的荷尔蒙通过互联网卖给了健美机构。在另一个案例中，治疗贫血症的药物Procrit的标签被贴在了装了水的小药瓶上。但是，认为从加拿大进口药物的假冒率比美国本土药物的假冒率高，是毫无根据的臆想，倒是前者的假冒率可能更低。任何东西的假冒产品价格越高获利越大——对于处方药来说，美国的情况正是如此。另外，当制药公司（不论总部在哪里）想在美国市场销售药物从而寻求FDA批准的时候，它们必须符合FDA的生产标准，而且FDA有权对它们的生产工厂进行调查——不论这些工厂坐落在世界的哪个角落。因此，对于进口药物的生产标准，只要它们有FDA的批准，就不应当有什么额外的担心。而且我们还应当知道，加拿大有与FDA相当的机构，其工作的仔细程度可丝毫不逊于美国的FDA。
城市和各州都由于日益增长的药物价格而面临预算的紧张，因此人们现在很乐意去冒犯法律，诸如老年人去加拿大买药或从互联网上邮购药物。这开始于2003年，马萨诸塞州斯普林菲尔德（Springfield）市勇敢的市长迈克尔·阿尔巴诺（Michael Albano）允许该市的职员从加拿大购买处方药。据估计，这项措施将会使该市每年为其18 000名职员花费的处方药成本由1千8百万美元降至9百万美元。该市长与加拿大一家药物供应商CanaRx签订了协议。除了收到过FDA的警告之外，该措施执行得很顺利，市长阿尔巴诺直到退休之前一直扮演着他亲切而又顽固的角色。他的继任者表示将会继续执行这项措施。这打开了防洪闸门。
波士顿也宣布将于明年开始从加拿大进口药物。到2003年底，有12个州的官员表示打算为他们的职员和没有保险的居民从加拿大进口药物。马萨诸塞州的总律师给FDA的委员写信分辩道，他并不是有意要冒犯法律，确实需要进口来约束一下不断上涨的药物价格，而且只要FDA愿意，就可以将这种行为纳入它的管辖范围之内。大型健康保险公司也采取了行动。其中最大的一家联合保健公司（UnitedHealth），同意为美国退休人员协会的97 000名成员从海外购买的药物进行补偿，并声称这项政策只是为了方便出国旅行的顾客——谁都不信的说法。
制药业的抵制，议会的左右为难
大型制药公司开始报复。首先发动进攻的是葛兰素史克公司。这个英国的制药业巨头开始要求加拿大的药店不要向美国销售葛兰素史克的药物——作为获得药物的条件。紧接着是辉瑞公司要求某些特定的加拿大药店直接从公司买药，而不通过批发商。这样，该公司就能够追踪订单数量，一旦这些药店储备了超出满足当地消费者需要的药物数量，就切断对它的供应。礼来公司告诫自己的批发商，如果它们给那些跟美国有生意往来的药店供应药物的话，它们就违反了合同。另一个英国公司阿斯利康公司说，它将对那些订单数量过大的加拿大药店限制供应。诸如此类。其结果就是，那些与美国有生意往来的加拿大药店不得不从别的公司获取药物，这样就会增加它们的费用，从而抬高向美国消费者收取的药价。更糟糕的是，它还显然会导致加拿大药物的短缺。颇具讽刺意味，这种短缺可能导致制药公司声称它们试图预防的事情发生——来自世界其他地方的未受监管的药物市场的增长。
制药公司为自己的行为找了两条理由。一条就是担心从加拿大流入假冒药物——这毫无说服力，我前面已经论述过了。另外，开玩笑地说说，这条理由似乎在说，即使是像葛兰素史克这样的英国公司也更关心美国人民的安全而不是加拿大人民的安全。第二条理由是制药公司需要在美国市场上的超额利润，以弥补它们的研发费用。这条理由同样毫无说服力。它也没有考虑到这些制药公司在欧洲和加拿大市场上并没有损失；只不过利润率低于美国市场罢了。实际上，其他国家的价格管制一点都没有危害到研究和开发费用。即使制药公司在其他国家一分钱也没有赚到，考虑到它们几乎一半的销量都在美国，这也只会将它们的利润率降低一半——从2002年美国十大制药公司的平均17％降到合理的85％。
你可能会想，在这种争论日益白热化的过程中，议会干什么去了？答案就是：它想把两边都哄好。议会夹在选民和制药业中间，2000年它通过了一项法案，允许从加拿大“再进口”药物，但是在FDA的建议下，它规定卫生与公共事务部的秘书要保证对这种行为的安全性负责。而当时的秘书堂娜·沙拉拉（Donna Shalala）说她不能给予这种保证。布什政府期间汤米·汤普森也是同样，让人们觉得似乎来自加拿大的药物只要通过边境就有可能变成毒药。但是选民可不这么容易上当，议会仍被吊在钩上。
狂欢结束了吗？（3）
2003年夏天，众议院议员们顶着上面的反对和大型制药公司以及FDA的极力游说，投票决定将从加拿大和欧洲进口FDA批准的药物的行为合法化，这实在出乎人们的意料。而且这次没有要求卫生与公共事务部来保证这项行为是安全的，避免了原来的“漏洞”。这一次众议院是在为公众争取权益。高度警觉的美国药物研究与制造商协会立刻寻求参议院的帮助以阻止该法案。53位参议员签名给他们的同事写了一封“预告灾难”的信，警告说将从加拿大进口的行为合法化是天塌下来一样的事情。后来《纽约时报》报道说，这封信是由美国药物研究与制造商协会在参议员中间传递的。作为回应，参议员里克·山托兰［Rick Santorum（R…Pa。）］声称信是由他起草的，但是也承认确实是由美国药物研究与制造商协会来传递的。他解释道：“我没有足够的时间去拜访每位参议员并请求他们在信上签字。”稍后，尽管将从加拿大进口的药物作为医疗保险处方药福利的一部分的呼声很高，但议会拒绝了它，仍然维护大型制药公司的利益，要求卫生与公共事务部保证行为的安全性。不过，这确实使对该问题的讨论被提上日程。
议会当然希望这些事情能够不了了之，这样它就不必在选民和制药公司之间左右为难了。但是，选民想要改变处方药价格高昂的现状。虽然从加拿大再进口药物显得有些荒唐，也增加了交易成本，但是即使这样也比在美国买药便宜，这样就激化了最根本的问题——在美国存在着价格歧视。从加拿大进口药物来解决这个问题也只是一个权宜之计。更重要的是学习加拿大控制药物价格的机制。
各州与大型制药公司的对抗
控制药物成本的活动中心开始向各州转移。2001年经济疲软时，各州发现自己真正陷入了困境。与联邦政府不同，多数州政府并没有弥补财政赤字的选择权。他们必须控制好预算。州预算中最大的一部分就是医疗保险，其中增长最快的部分就是处方药的支出。各州还需要满足州职员以及（一些州还包括）未参加保险者的处方药福利。因此，州政府自然会把控制好处方药支出作为控制预算的重中之重。
首先，它们扩大了处方药名单或处方集的药物的用途。你可能还记得这些药物是性价比较高的药物。对于处方集之外的处方药——也就是那些没有更好疗效的更贵的药——医生需要获得“事先授权”。这对医生来说可能只是走个形式，但是也足够有效地降低药费支出了。通常那些被排除在处方集之外的药物都是制药公司大力推广的高价药，例如Nexium和Celebrex。2001年，只有两个州推行了这个措施；两年后，全国几乎有一半州都推行了此项措施。各州还经常联合起来组成购买团，以便从制药公司那里获得更大的折扣。
2000年，缅因州第一个实施了某种价格管制。这是真正的草根运动带来的结果，主要是由那些乘坐公共汽车去加拿大买药的老年人发起的，他们很清楚地知道本地的药物定价有多高。在民主党人、当时州参议院的主要领导、现在公民团体共同事业（mon Cause）的领导者凯林·皮格瑞（Chellie Pingree）的领导下，通过了“缅因州Rx”法案。它赋予了该州为了未参加保险者的利益而跟制药公司讨价还价的权力。如果价格没有显著地下降，该州可以制定价格的上限。还价的筹码是如果制药公司拒绝交易，那么就将它们的药物从该州的处方集上抹去。“缅因州Rx”法案的墨迹未干，美国药物研究与制造商协会就将它告上了联邦法庭，指控它违反了宪法中的商业条款和联邦医疗保险法。经过三年的不断争辩，这个案子最终在2003年到了美国最高法院。最高法院将该案返给下级法院审理。“缅因州Rx”法案能否生效尚不清楚，佛蒙特州也通过了一个类似的法案，但是它被制药业在法庭上成功地扼杀了。
28个州发布了支持缅因州法案的辩护状，其中一些州已经建议或者通过了它们自己的挑战药物价格的法案，其措施主要就是以列入州处方集为条件要求折扣。美国药物研究与制造商协会的律师已经起诉，要求阻止这些法案。
佛罗里达州也实施了一项法案，要求制药公司如果想要将其药物列入医疗保险处方集的话，就必须提供价格折扣。这个案子特别有趣，因为佛罗里达州的州长杰布·布什（Jeb Bush）是总统布什的兄弟。与家族传统不同的是，他公开指责美国药物研究与制造商协会的诉讼，认为“保护数十亿美元的大型制药公司的巨额利润不应当是一种优先权。”
制药业有足够的钱和法律天才将各州长期拖入官司当中。由于局势危如累卵，各州为了自己的经济利益只有反击。曾经对各种立法不屑一顾的大型制药公司现在把所有火力都对准了这里。我在上一章中提到过，美国药物研究与制造商协�