厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便
的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是
因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。
极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复
病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆
水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作
用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此
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郝万山讲伤寒论
来区别煮和煎的不同。
在《伤寒论》中有 7 个方子是要求煮后去滓再煎的，哪 7 个方子呢，
我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋
覆代赭汤。这 4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子
也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有 3 个方子是要求煮后去滓再
煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那 3 个方子是和
解半表半里少阳之枢机的。
可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方
用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、
解郁结的功效。
因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这 7 个方子之所以要求煮后
把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，
攻补同施，更好的起到和解的作用。
好关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。
要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。
这次课就讲到这里，休息一会儿，我们接着讲。
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第35 讲 痞证及其类证
第35 讲 痞证及其类证
大家好，我们上课。
上次课主要讲了半夏泻心汤证。
半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，
气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕
吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，
消痞。
半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既
有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温
下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以
说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广
泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。
这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮
后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究
得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去
滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后
进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病
的轻和重不同，所以就难以统计。
但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去
滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡
皂甙具有 A、B、C、D 四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作
用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发
现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴
胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴
胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作
用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡
来说，可以提高它的解热作用。
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郝万山讲伤寒论
这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的
几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。
所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取
传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。
我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是
烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮
要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果
有多处他改成了煎字。这是怎么回事？
因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要
略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在
抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。
所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的
煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。
这是我提醒大家要注意的。
所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地
方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。
因为语言也有它的时代特色。
我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所
列的心下痞证的第四个，水气痞。
原文157 条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，
胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外
感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤
了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一
个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。
胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水
邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个
硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，
按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生
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第35 讲 痞证及其类证
按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这
是个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代
汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》
的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作
叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱
食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完
了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。
所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。
这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？
臭本身当气味来讲。
实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说
芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味
了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在
这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食
味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味
道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？
消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡
醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你
说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。
还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发
臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情
况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，
原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来
似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐
隐约约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声
从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个
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郝万山讲伤寒论
病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》
的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹
中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，
我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所
以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气
陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，
看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者
轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到
小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们
把它叫做�
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