伤寒论- 第178节

　　　　　对于真武汤的适应证，我们大家在“太阳病篇”，学太阳辩证的肾阳　



虚的证候的时候，曾经遇到过，那就是第82　条，原文是说“太阳病，发　



汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



真武汤主之”。我们现在看原文第　316　条：“少阴病，二三日不已，至四　



五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人　



或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。我们把这两条结合起　



来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损　



伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体　



少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因　



此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，　



最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古　



人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，　



水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机　



的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就　



比较多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82　条和316　条，这两　



条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛，　



四肢沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然　



四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌　



心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或　



利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤　



动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，　



水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清　



阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走　



起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济　



失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。第六个　



症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们　



刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳　



两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、　



动，尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉　



重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源　



性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的　



病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真　



武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、　



有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　58　讲　　少阴寒化证（2）　



简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很　



轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。　　



　　　　　我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病　



人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时　



候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍　



稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这　



个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发　



现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中　



毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。　　



　　　　　治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武　



汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠　



炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗　



美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿　



频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可　



以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴　



的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中　



午吃药，晚上不要吃药。可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配　



合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚　



水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓　



主证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，　



我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候，又结合了太阳病篇所谈到　



的真武汤证。　　



　　　　　第五个，阳虚身痛证。　　



　　　　　阳虚身痛证，就是附子汤证。它看涉及的原文，看讲义的　170　页和　



171　页，305　条和304　条，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，　



附子汤主之”“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子　



汤主之”。　　



　　　　　这两条原文它提到的症状主证有两个痛，有两个寒。这两个痛，一　



个是身体痛，一是骨节痛，这两个寒，一个是手足寒，一个是背恶寒。　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



这两个痛，它的病机是什么，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤　



骨节。这样就导致了身体痛，骨节痛。手足寒和背恶寒呢，这是肾阳虚　



衰，四末失温，督阳不充，督脉中的阳气不能充盈，所以就表现了背恶　



寒。手足和后背是反映阳气盛衰，最敏感的两个部位。所以说“四肢为　



诸阳之本”，“背为阳之府”，中医早就有这样的话。我在大学那个时候上　



六年，毕业实习的时候，我们有一段时间，是河北省的一个县医院。那　



个县医院，给我留下了很深刻的印象，病种特别特别的多。象上次我谈　



到的那个激惹现象，那个蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫证做手术，都是在　



那个医院遇到的，在城里就很少遇到这个情况。　　



　　　　　那个时候，有一个月的时间，我有妇科实习，实际上是产科，那个　



妇产科门诊是里外间，外屋是我在那给　（病人）摸脉，因为农村的妇女　



要是怀疑自己怀孕了，月经不来了，她要到医院做个检查，我在外屋摸　



脉，我就积累我摸脉诊断早孕的经验，同时我也问症状。好多早孕的妇　



女都是说后背发凉，后脊梁骨好象冒凉水一样，大便干燥，头晕头疼。　



我一摸脉，那种滑象，那和我们一般情况的滑象是不一样的，再加上这　



个脉（天突处）也特别明显，再加上这个脉象（中指两侧脉）也特别明　



显，那我说，你怀孕了，到里屋我们女同学做内诊，一摸就知道，多大，　



几个月，然后正好暑假就结束了，我回到家里，问我妈妈，我说我在门　



诊上看到那些早孕的妇女，好多人都有后背发凉，大便干燥头晕头疼的　



症状，您说这是一个病理性的反应呢，还是怀孕以后的一个正常现象啊，　



我妈妈说：“头不疼，儿不成”，早孕的人都有头晕头疼的症状，我说，　



那为什么大便干燥，后背发凉啊，我妈妈说，这个我不会解释了，你去　



问你爸爸，我爸爸说，哎呀，这是很简单的一件事情嘛，当胞宫孕育胎　



儿的时候，人体就调动了全身的阴精和阳气，来营养这个胎儿，所以阴　



精和阳气的这种输布，一时就表现了失调，后背是反映阳气盛衰最敏感　



的部位，所以好多早孕的病人，特别平素阳气不足的病人，她都有一段　



时间后背发凉，这就提示怀孕了，我说，为什么大便干燥啊，我爸爸说，　



阴精去濡养胎儿去了，不能濡润大肠了，所以她有很短的一段时间会大　



便干燥。所以大便干燥，后背发凉，头晕头疼，这是早孕，甚至是早早　



孕，脉象还没有找到的时候，就有这个表现，就有这个症状。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　58　讲　　少阴寒化证（2）　



　　　　　有一年我到黑龙江讲课，我不是说过吗，听课的学员好多都比我大，　



都是当地的名医，我讲完我的这个经历之后，一帮女学员，一帮女大夫　



把我围住了，说，郝老师，您说得的太对了，我怀我们老大的时候，她　



们都是过来人，怀上后就后脊梁骨发凉，那个时候我不明白是怎么因事，　



现在我明白了，原来我的阳气全去营养那小子去了，我自己后背的阳气　



就不能充盈，所以她特有体会。因此后背发凉，大便干燥，头晕头疼，　



常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒，是肾阳虚衰，　



四末失温，督阳不充的表现。　　



　　　　　我们遇到这样的身体痛，骨节痛，这样的手中寒，背恶寒，我们想　



一想，这会不会是太阳伤寒表实证啊，主脉，脉沉，脉沉提示这不是表　



证而里证，不是太阳受寒，而是肾阳虚衰，沉主病在里，沉主阳虚嘛，　



所以它既是诊断所必须参考的一个指标，脉沉。它又是鉴别诊断，除外　



了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候，提到过背恶寒啊。　



在学阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候，除了　



四大症状之外：身大热，口大渴，汗大出，脉洪大之外，还有一个时时　



恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒，那会不会是阳明胃热弥漫、　



津气两伤的证候呢？所以原文怎么说？“口中和”，是个鉴别诊断。为什　



么在这儿凭空冒出个“口中和”，什么叫“口中和”？口不苦，口不渴，　



口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，