伤寒论- 第216节

们用麻黄汤。　　



　　　　　随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用　



禁忌证，桂枝汤的加减应用举例；谈到了麻黄汤的其他适应证，麻　



黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举例，这一大部分内容是　



太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，禁用麻　



黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可是我们在临床上，　



却会遇到一种中间的状态：病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒　



邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，你说这个时候用桂　



枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢，又怕它发汗　



太过，更伤营卫之气，在这种情况下，张仲景就把两个方子合起来，　



这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方：桂麻各半汤、桂　



二麻一汤、和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的　



机会并不多，但是这种合起来，合方治疗疑难的这种思路，特别值　



得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子，经　



方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用，这些　



思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪　



气循经入里的时候，就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的，　



我们把它叫做太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的，我们把它叫做　



太阳蓄血证；太阳蓄水证，我们大家都非常清楚了，膀胱气化无力，　



排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、　



津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化不利、　



下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮、脉浮数、　



身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下　



窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使　



胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”。这　



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在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分　



证来看那是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，　



瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃　



核承气汤，泄热为主，兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀　



血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状见到了其人如狂或者发　



狂、少腹硬满，那我们就用抵当汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热　



虽有，但热势非常轻微，瘀血虽成形，但是瘀血的病势非常和缓，　



症状仅仅见到有热少腹满，用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在　



　《伤寒论》中可看作是消法的代表方，太阳本证就这么多内容，当　



太阳病或者失治、或者误治后，使临床证候发生了新的变化，这个　



新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做“变证”。　



而张仲景把“变证”中的，因为多次误治以后所造成病情复杂化的　



这种“变证”叫做“坏病”。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚　



或实、或在脏，或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其　



脉证、知犯何逆，随证治之”12个字的治疗原则，那么这十二个字　



也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以　



我们特别强调大家，能够背会这12　个字，能够领会它的精神。　　



　　　　　　“太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这　



些变证的治疗，为我们临床许多杂病的辨证论治，提供了思路，提　



供了方药，所以太阳病篇的这个变证的内容，有许多方子是我们在　



治疗杂病中经常运用的，你比方说，桂枝甘草汤我们就经常用于治　



疗心阳虚的心慌心跳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙　



骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，我们常常用于治疗神经官能症而辩证　



属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子，象厚姜半甘参汤、小建　



中汤，这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满，小建中　



汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦，在临床都非常常用。　



治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更　



常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而　



阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘　



草汤它治疗脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



老的方子，而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内　



容也是临床经常用到的内容，我们应当很好的掌握它。　　



　　　　　邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么一类呢　



是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫　



做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白　



虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》　



的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后　



所造成的。阳明经脉有热，误下以后的　221　条，首先出现了余热留　



扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸　



膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳　



明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热　



误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳　



明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，　



也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白　



虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人　



参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析　



它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪　



大的问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠　



理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风　



寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人　



参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有　



很多使用的机会。阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水　



结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证　



热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、　



有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦　



的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、　



中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是　



我们特别值得学习的。　　



　　　　　当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明　



实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点　



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　　　　　　　　　　　　　　　第　70　讲　　辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结　



有两类，一类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表　



现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如　



果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只　



能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第　



二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，　



那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证，　



当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能　



把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯　



实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而　



成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况　



下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的，　



我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为　



主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热　



内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，　



既泻热，又通腑。　阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，　



脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃　



行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，　



这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为　



了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通　



便的一张方子。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗　



时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干　



结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫　



津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁　



来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当　



属《伤寒论》了。　　



　　　　　阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便　



结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热　



和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血　



不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血　



证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血，　“反易解”，因为　



毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所�