这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有
汗，所以把它叫做表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱，
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
营卫失和，它有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个表实和表
虚，都是后世医家所说的，而不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒，
无汗、表闭，把它叫做表实；太阳中风，有汗，营阴不足，所以把
它叫做表虚。这个表虚，并不是我们《黄帝内经》所说的“精气夺
则虚”的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。
桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻
黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典
型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够
用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典
型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗
的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴
柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，
进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙
汤证。
所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯
的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗
出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢
牢地记住，千万不要发生错误。
这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典
型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先
解表的话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤
阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳
伤寒表实证。
如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮
紧，那也不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。
桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第 17 条，“若酒客病，
不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
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郝万山讲伤寒论
酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这
才称得上是酒客。那么酒客病是一个什么概念？注家有两种认识，
一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识，
酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认识，它的
临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒
的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，
湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他
用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温
性的。甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易
增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病
人得了太阳中风，我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就
主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿
的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解
酒的作用；加枳椇子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒
客病的第一种认识。
第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所
造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的
体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝
酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦
热，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所
以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和
这种人比，他一边就把酒精代谢掉了，从汗里头出去了。喝酒的人
湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张啊，就找你看病了，身上酸懒，
他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，身上酸懒疼痛，周身酸楚不
适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热了，脸也热，身上也热。
那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，
写个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，
你再写个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，
头痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。
所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有
长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中
阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。
脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、
饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中
阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳
中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还
是我们刚才那句话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，
所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下
做了一个解释，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我这里说的
喝酒不是偶尔喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是
湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为什么呢？因为甜味的饮食可以增
加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际
上这一条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。
桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第19 条。“凡
服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”一个人呕吐能吐出脓血，那么他
必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再
呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，
体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内
盛，这个病人会不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的
病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有
发热，有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就
会有头痛，就会有周身的酸懒，你看看，这些症状也很类似于太阳
表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周
身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证，在这种情况下，
一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红，口
渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，可
以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂
枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。
我们综合 17 条、19 条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都
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郝万山讲伤寒论
应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒
论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳
盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热
盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，
阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致
不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用
禁忌证和承气汤的使用禁忌证。
因此我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿
的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应
当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。我们临床上，桂枝汤的应用范围非
常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心
一点。
上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它
可用，桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。
同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证
就是桂枝汤的加减应用。
我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21 页，第14 条，“太
阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法，应
当是读为项背强｛shushu｝，而且这个字呢是没有勾，把这个字写成
没勾的字，把它读｛shushu｝，这是怎么来的，它对不对？
应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、
集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝
是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解伤寒论》的时候，他引用
了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于“几”，
他写的是篆字，这个字读｛shu｝，《说文解字》说“短尾鸟也。”是
个短尾巴的鸟，然后成无已就根据《说文解字》这个说法加以附会
了，他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
鸟羽毛未丰，鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的，所以它�
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