种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体
的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临
床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的
躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦躁，
一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤，你
想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失
养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥逆是真
阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气
的温养所造成的，“此为逆也”，这就是非常错误的治疗，这就是38 条所
要讲的内容。对于 39 条来说，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，
无少阴证者，大青龙汤发之。”“伤寒脉浮”是邪在表，“脉缓”主湿邪，
这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来看，“身
不疼，但重”，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身重偶尔有
轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有湿了，身
重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表
的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤？
那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面
在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢？“无少阴证者”，让
你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有
躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有
躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之
意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒
论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和
少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不
过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。
这就是大青龙汤的第二个适应证。
当然对39 条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言，
供大家参考。
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，
见于第40 条，第 41 条。
打开讲义 36 页，看原文第 40 条，“伤寒表不解，心下有水气，”这
是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气”
是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本
病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”，
最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这
是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成
的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主
证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常
说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒
邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺
就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎
么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常
常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，
吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，
所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还
是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有
水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一
早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量
的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐
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郝万山讲伤寒论
的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出
来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很
快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成
了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说，
这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情
况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的
白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状
态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种
颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，
当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的
人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉
着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当
作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，
我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以
体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙
汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到
的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的
人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水
液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒
邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎
是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气
阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀
胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少
腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，
内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联
合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛
是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳
喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收
和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收
的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，
所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们
在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、
桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛
肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易
动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上 2 付、3 付
或者 5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪
不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应
当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以
茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂
枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙
汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太
注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄
就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动
血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课
堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，
大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔
细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、
葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方
子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；
桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；
而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津
液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津
舒经的效果；
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郝万山讲伤寒论
大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用；
小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这 5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外�
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