伤寒论- 第73节

和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲　



　“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促　



不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是　



一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生　



用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，　



出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消　



谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不　



足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳　



躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，　



所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。“三四日吐之者”就是说太阳　



病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，　



　“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，　



他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西　



晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。　



这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。　



这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　22　讲　　太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则　



是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大　



葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表　



现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，　



暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃　



阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的　



一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓　



住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。　　



　　　　　　“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一　



般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面　122　条，他讲的是脉　



数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人　



脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷　



善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，　



脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。这个病人脉数　



并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使　



阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的　



亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤　



主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后　



阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷　



引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这　



个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种　



热是一种假象。120　条和　122　条就举出了在临床上不论是脉象还是临床　



症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无　



力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。　　



　　　　　我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11　条是重点，后两条只　



是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床　



辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。　　



　　　　　好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也　



谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的　



时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症　



状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某　



些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论　



治的时候，才能够立于不败之地。　　



　　　　　这节课我们就讲到这里，现在下课休息。　　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　23　讲　　表里先后治则、虚烦证　



第23　讲　　表里先后治则、虚烦证　



　　　　　大家好，我们上课。　　



　　　　　我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原　



则，也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就　



是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的　



原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、　



缓、急的治疗方法。　　



　　　　　第一种情况是表证兼里时，那么表证兼里时，在一般情况下，应当　



先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因　



为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那　



么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种　



表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表　



邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解　



表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，　



在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，　



这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。　



当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻　



里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。　　



　　　　　只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，　



这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一　



个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，　



这就是急者先治的原则。但这种情况在　《伤寒论》里是比较少见的，那　



么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。　　



　　　　　我们前面在学“桃核承气汤”适应证的时候原文不是说吗，“其表不　



解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也”。　



我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表　



后攻里，那就是“实人伤寒发其汗”的原则，只有里证重而且急，表证　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的　



第69　页，看124　条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，　



其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当　



汤主之。”这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，　



所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就　



是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且　



急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，　



只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为　



现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤　



寒论》中是比较少见的。　　



　　　　　第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通　



过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能　



够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就　



是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”　



里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要　



求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。　　



　　　　　　“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，这是对“表里同病，先后缓　



急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证　



兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗　



出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，　



那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，　



要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解　



表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的　



方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。　　



　　　　　我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，　



里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？　



也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你　



又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够　



支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。　



好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　23　讲　　表里先后治则、虚烦证　



还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我　



们就可以表里同治。　　



　　　　　大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且　



又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，