因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有
了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出
·307 ·
… Page 318…
郝万山讲伤寒论
现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而
第25 条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血
所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，
振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，
只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成
了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26 条，它的每一个症状
的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候，“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，
脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂
枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、
误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水
平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的
医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，
他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天
这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治
的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然
另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感
病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转
成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了
曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变
化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古
代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂
枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推
测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴
虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是
虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的
表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们
在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”
的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代
偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此
·308 ·
… Page 319…
第 24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误
下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既
然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注
下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以“脉
促者，表未解也。”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未
解的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那
么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说
在第 12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就
出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是
因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者，……。也”并不是说它
下一句来解释上一句的。在这里，在这一条里，“表未解也”不是脉促就
说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症
状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下
面一组症状“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠
热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，
迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，
有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩
连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿
来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是
虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根
来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃
气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的
机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、
发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的
下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的协。所谓
协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参
汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，
所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应
证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，
下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应
·309 ·
… Page 320…
郝万山讲伤寒论
证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表
证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等
学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。
好，时间到了，我们今天的课就到这里，下课谢谢大家！
·310 ·
… Page 321…
第 25 讲 心阳虚证
第25 讲 心阳虚证
大家好，我们上课。
太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲
了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证
候。
讲义的第 51 页，原文的 172 条：“太阳与少阳合病，自下利者，与
黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合
病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、
少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。那么这个自下利它的病
机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个
特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特
点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。
阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里
实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的
172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的
临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆
热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热
下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，
因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少
阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我
们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现
在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，
言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳
的禁汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热
利为主。这就是他用黄芩汤的道理。
刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的
·311 ·
… Page 322…
郝万山讲伤寒论
话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热
迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜
和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。
应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物
组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹
痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱，
今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这
是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤
②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利，
我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。
以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中
麻杏石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，
治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常
见的，应当是我们学习的重点。
太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综
复杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。
虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈�
小提示：按 回车 [Enter] 键 返回书目，按 ← 键 返回上一页， 按 → 键 进入下一页。
赞一下
添加书签加入书架