，统统要病人承担起来——病人的治病周期在成本核算中缩短了，这是好的一面；但负担却加重了，这是坏的一面。
在2003年及再往前的数年中，《卫生经济研究》《中国卫生经济》《中国医院管理》《中国医院》等诸多杂志中都讨论并提倡成本核算。2004年第2期的《卫生经济研究》中就有一篇谈成本核算的文章。文章指出：开展成本核算是加强成本控制的前提，是医院经济管理的中心环节。也是医院走优质、高效、低耗的可持续发展道路的必要选择。文中有段特别提出：科室成本和医院现金流量的关系。这种关系是：无论哪种核算方式，大部分是以科室结余作为奖惩的最终依据。科室该怎样获得这个“结余”呢？说白了“结余”里是不是宰了病人？是不是病人的额外负担？是打医生的屁股？还是打院长的屁股？
面对卫生部的三令五申，院长们表示坚决执行；
面对职工奖勤罚懒要取消成本核算院长们有点无可奈何；
面对医院的生存——职工的工资、福利，医院的发展，院长们呼吁尽快认定医疗服务的性质和价值。
一位医学经济学家说，既然把医疗服务推向市场，医院就应理直气壮地搞核算，不计成本，何以养医？何以发展医院？成本核算无罪，成本核算不违背伦理，成本核算不能寿终正寝。只要有医疗市场存在，成本核算就可以存在。大处方、贵检查、乱收费要德法并治，那是管理和综合治理问题，罪不在成本核算。
迄今，一些院长们似乎仍不太明白，医疗服务到底是福利还是盈利？基层农村医院为什么也会进入断奶前期——他们靠什么生存和发展呢？成本核算——卫生事业的改革结果，医院活了，医生向钱看了；药费高了——权力不在医院和医生手中；社会保障，医疗保障制度不健全，覆盖率不高，农村几乎是空的——病不起呼声自然与日俱增。两个方面都需要钱：县、乡、村医院的生存和发展需要钱；钱从哪里来？羊毛出在羊身上，政府在断奶呀！农民患者的负担自然增加了。
第三部分 办医：在永远织与补的日子里第18节 乡镇卫生院如何维持运行（1）
1解读数字：“小米加步枪”
20世纪80年代初，我国乡镇卫生院的发展是向上的、充满生机的，乡镇卫生院承上启下起着举足轻重的作用。我国乡镇卫生院大都设有住院部，一些中心卫生院的技术力量在个别专科上甚至比县医院略胜一筹。农民患者在这儿就医机会特别多。这是第二张网，是在织还是在补呢？到了80年代末乡镇卫生院开始下滑。湖北省卫生厅基层卫生与妇幼保健有份材料表明，据1998年统计，湖北省有乡镇卫生院1269所、卫生所28974个，卫生院业务量由1989年的5043。7万下降到1998年年的3639。7万，住院人数由1989年的108万下降到1998年的60万，1998年乡镇卫生院病床使用率只有19。33％（实际可能更低），一个医生1天只能看两三个病人，一些卫生院1年不足10台手术。
2000年江西省卫生厅统计江西省乡镇卫生院有职工246171人，有病床21966张，其中在职职工237223人。2000年病床使用率为36。7％，病床周转次数为46。2，平均住院时间2。6天。也就是说有13900张病床闲置，按照病床与人员1∶1计算，就医疗而言，相当于每年有13900人长年守着空床转，37％在职职工无事可做。
其次就诊人次由1990年的3095万人下降到2000年的2071万人，下降了33％，日诊病人次由1990年2。6人下降到2000年的1。52人。还是江西省卫生厅的统计数字：乡镇卫生院还有40多万平方米的危房，21％乡（镇）卫生院不能开展“三大常规”检查（大小便、血常规），23。70％不能开展平产接生，34％没有X光机，部分乡镇卫生院仍靠“老三件”开展工作。在江西省卫生厅李利副厅长2000年《乡镇卫生院管理体制与运行机制研究》的报告里，我读到这样一段文字：根据1992年国家卫生部制定的《乡镇卫生院建设标准》，我们分析了乡镇卫生院39种医疗设备：产程监护仪仅有5％乡镇卫生院拥有人工呼吸机、洗胃机、吸痰器、气管切开包、静脉切开包等急救设备，装备率在7％～25％之间，胎头吸引器、人流吸引器、妇科检查床、新生儿体重计算计等产科、儿科必需设备均在50％以上；虽然X光机、B超、高压清毒器装备都在70％以上，但十分陈旧，分别有41％、35％、57％不能正常运转。不少乡镇卫生院主要靠听诊器、血压计和体温表等老三件诊断疾病。可见乡镇卫生院的医疗设备简陋，急救、产科基本设备缺乏。
看到这里，我想起了“小米加步枪”这5个字。乡镇卫生院的医生将如何面对要抢救死的病人？将如何接诊难产的产妇？他们是巧妇，巧妇难为无米之炊；他们是孔夫子，孔夫子无笔无纸难写文章。他们守着的是时间，失去的是青春；他们留着的是道德，丢掉的是责任。
赵梅兰对江西9县市乡镇卫生院经费投入调查报告中写道：乡镇卫生院财政更显拮据；9个县市285个乡镇卫生院财政拨款为1501万元（包括专项拨款107万元），相当于人员经费的374％，光人员经费一项就差2509万元。与卫生院总支出相比，相差7184万元，如果要保证离退休人员费用465万元的百分之百发放，缺口更大。事实上一些乡镇卫生院的退休人员工资并没有得到百分之百的保证。有一份调查表明，江西省全省乡镇卫生院2000年拖欠退休工资情况，能按时足额发放退休人员工资的占67％，实际发放退休工资占发放退休工资的86％，拖欠金额达918万元。
到2000年底，江西省各乡镇政府历年累计欠拨乡镇卫生院差补计划生育手术等费用近7亿元。江西省上高县泗溪镇政府1999—2001年共欠镇中心卫生院46。12万元，其中补差35。77万元，占77。56％；计划生育4项手术费9。36万元，占203％；车祸医药费（当时镇政府担得）0。99万元，占2。14％。很清楚，在江西省财政对乡镇卫生院的差补远未到1997年《中共江西省委江西政府关于〈中共中央国务院关于卫生改革和发展的决定〉的实施意义》规定到2000年，乡镇卫生院人员工资补助比例逐步达到70％的要求。2000年江西省全省乡镇卫生院总收入（含财政补助）为7。92亿元，总支出9。86亿元，亏损1。36亿元。乡镇卫生院的业务收入大致是：药品占55％，医疗收入占29％（含产科收入仅占总收入的2％），疫苗收入占3％，其他收入13％。
要说明两点：（1）注射乙肝疫苗本应是免费的，由于政府投入少，不得不允许在防疫工作中收取少量的劳务费。本该有政府负担的疫苗接种费用，却占了收入的3％；（2）由于农民住院分娩率低，习惯在家生孩子，产科收入竟低于疫苗接种费，我们不能不关注农村孕妇围产期。这是后话。
福建省是江西省的东邻。以武夷山为界，过山往东，三明市的龙溪县现有乡镇卫生院15所。2001年全县乡镇卫生院总收入为1089。98万元，其中财政拨款193。12万元，业务经费收入799。18万元，这其中药品收入439397万元，占55％；医疗收入359321万元，占45％；总支出1116。02万元，工资为350。15万元，社会保险费124。70万元，购药费用380。61万元，其他支出260。56万元，亏损26万元。全县乡镇卫生院累计欠债已达656。32万元。经费不足、设备简陋必然导致人才流失，乡镇卫生院副院长以上职务46人，其中大专6人，中专12人，初中文化以下的竟有28人，占总人数的60。9％。
湖北省是江西省的北邻。以南漳县为例。南漳县地处襄樊市西南部，1/3为丘陵，2/3为山区，农村人均收入2044元（2002年），人口57。7万，其中农业人口51。7万，经济状况薄弱。全县有21个乡镇卫生院，共有职工1083人，开设病床438张。这21个卫生院可以分为4类：（1）处于缓慢发展状态，占5个，占全县卫生院总数的23。81％，其卫生院业务年人均收入2万元左右，职工月收入500元～800元之间。职工相对稳定，尚可正常运转，预防保健工作也可以落实。（2）处于滑坡与困难阶段的有6所，占总数的2857％，年人均业务收入为1万元，职工月收入200元～600元。职工上班全凭敬业和责任心了。（3）处于关门倒闭状态的有6个，占总数的28。57％。因经营管理不善，或因负债过重、服务范围较小、人才严重流失已在关门，无人上班，防保工作不能落实。（4）还有4所原已倒闭，现又重新开张。能开张的主要原因是：重新组合，选出新领导。究其原因：投入不足。南漳县财政对卫生实际投入仅占应投入的1/5～1/10。不足给离退休人员发工资。税改费前这儿还有个奇怪的现象，有的乡镇政府划给卫生院一个村规定，如果卫生院把此村的各项费用（如“三提五统”）收上后，即作为政府对卫生院的投入经费；如果收不上，财政拨款就等于没有。卫生院的一部分人员奔走于村间收费，哪有心思去看病，去搞预防。当问到乡镇政府为什么要这样做，他们伸出双手，满脸无奈：“我们到哪儿找钱去给他们？自力更生吧！”由于没有钱，自然难以维系。南漳县几乎所有卫生院设备都十分简陋落后，拥有300MA旧X光机的卫生院只有两家，大部分是20世纪70年代配置的50MA和200MA旧X光机。
2被推来推去的“臭鱼干”
谁都知道，乡镇卫生院是农村三级卫生网的中枢环节，是一把巨柄。其重要性，在理论上谁都认可。领导的每一次报告、每一篇文章都这样说，认真地谈起卫生院的归宿上上下下都成了包袱，在乡镇卫生院的分属管理上，他们经历了几次上上下下的颠簸。别说物质上的损耗，仅心理上的创伤就难以抚平。一位乡镇卫生院院长说：“我们长期以来被视为是‘包袱’。想想当年，一些地方将乡镇卫生院的管理权由县下放到乡镇，原因是县财政对乡镇卫生院的‘吃饭’和建设不堪重负，要乡镇政府分担。乡镇政府是下属，只好低头认养，其实心里在骂：‘他妈的，你仗权甩包袱。’”乡镇卫生院下放到乡镇管理后，县对乡镇卫生院的支持和管理力度削弱了，违背了行业管理的规律，以致使不少乡镇卫生院陷入困境，举步维艰。于是又要把乡镇卫生院上划县管理了，乡镇府高兴得不用说，我们可以甩包袱了。由县甩给乡里，现又由乡镇甩给县里。把乡镇当成“包袱”，让人辛酸和无奈。认真分析，也不无几分道理。眼下，很多乡镇卫生院是“能干活的人少，要吃饭的人多，忙于赚钱的事多，防疫医疗的事少”。有一些地方听到乡镇卫生院上划县管理的风声后，突击向卫生院“塞人”，以致卫生院人满为患。近几年来，卫生院就在推来推去中生存。业务萎缩，闲人增多，负债经营，资不抵债，卫生院失去了生机和活力，在萎缩，在消失。
截至2002年底，全国农村平均每15个村才拥有1个乡镇卫生院，每千人拥有的病床数仅为0。79张，每千人拥有的卫生技术人员为1。3人。
对乡镇卫生院应有这样几点共识：
（1）政府对农村公共卫生领域的投入严重不�