费尔德斯坦说，即使要提高这些人的福利，我们也应该想出更经济实惠、更高效的办法。奥巴马用增加从最高收入人群的个人所得税来填补财政短缺的办法不会奏效。经验告诉我们，把最高收入人群35％的边际税率提高到45％，只会打击他们工作的积极性，减少他们的收入，进而减少从这些人那里收上来的税，增加财政赤字。
奥巴马医疗改革的第二个目的是减缓政府医疗开支的增长。费尔德斯坦认为，控制成本不是高高在上的官僚用“一刀切”的指令就可以解决的；市场才是控制成本最好的机制。“国退民进”意味着减少政府在医疗费用领域的份额。他说，增加病人负担费用比例的最简单的办法是提高Medicare 和Medicaid 付账的上限（increase deductibles），规定在多少钱以下的费用由病人自己承担，国家只承担大额医疗费用。他还建议提高病人看医生的挂号费（co…payment，目前在15美元左右，由病人自己负担），这样病人在与医生预约之前会更加慎重，仔细考虑有没有必要为小病看医生。
现在的问题是，有医疗保险的人动不动就去看医生，医生知道病人有国家医疗保险或补助（Medicare 和 Medicaid）或私营医疗保险，随意要求病人做各种测试；测试越多，他们的收入就越多。这就造成了美国医疗业“冰火两重天”的局面：一方面有保险的85％的人医疗消费过剩，有大量浪费；另一方面个人医疗保险（insurance premium）太贵，门槛太高，15％的人买不起保险，几乎完全没有医疗消费。
费尔德斯坦认为，控制医疗费用增长的更长远、更根本的办法是鼓励人们建立“医疗储蓄账户”（health savings account），鼓励他们储蓄税前收入的一部分，为老年以后医疗花费做准备。这和他主张建立个人退休储蓄账户（personal retirment savings account）的思想一脉相承。他的主要目的是要每个人为自己的行为负责 ——承担自己的医疗费用和退休费用 ——而不是依赖政府解决这些问题。这样的好处是每个人可以酌情做决定，而不是政府用“一刀切”的方式替你做决定。
设计政府医改方案的人员指出，医院花销的一半都是人们临终前最后一年的医护费用。他们打算通过“成本效率研究”（cost effectiveness research， CER）找到哪些治疗是花销相对小，效果相对大的，是国家和私人医疗保险应付的花销，哪些是得不偿失的治疗（high cost， low…value treatments），是不必要的浪费。奥巴马在2月通过的财政刺激方案中已经为CER提供了100多万美元的创建资金。
费尔德斯坦认为，CER的规定根本无法从病人的具体情况出发，会“一刀切”，不够尊重病人的个人意愿，而且还会打击医药创新的积极性；科研人员会担心，CER 会因为他们的新发现“太贵了”而被拒之门外。 费尔德斯坦主张允许私营保险公司跨州营业（interstate petition）以增加竞争，降低加入保险的门槛；没有必要创建国有保险机构（或医疗方案），因为那样只会导致国家成为整个医疗体系的最终付款人。
虽然医疗费用连年增长，但费尔德斯坦认为，GDP也会连年增长，我们负担的起；我们不能让“国进民退”抑制了美国医疗体系中最好的部分。85％有医疗保险的人过度消费也有好的一面：分散的市场机制使美国拥有最先进的技术治疗疑难病症，很多有保险的其他发达国家的病人到美国来看病就是最好的证明。
曼昆（Gregory Mankiw）在9月20日《纽约时报》发表评论员文章，指出医疗费用增长的主要原因是医疗技术的更新换代；医疗系统中有浪费，但不是主要原因。他认为医疗技术方面的创新即使价格昂贵，也是好事，比没有创新要强。把所有的人都纳入医疗保险系统听起来充满人道主义情怀，很有魅力，但现实是严峻的，每个人和每个国家都面临预算限制（budget constraint），而且医疗成本越来越高，我们没有办法两全其美。经济资源的不平等是自由社会（a free society）不诱人的特点（not attractive feature），但这是自然而然的。在医疗成本占整体经济比例日益增长的今天，我们必须决定我们愿意失去多少自由（liberty），限制多少自然的经济资源的不平等 （economic inequality）来换取所谓的“公平”（in the name of fairness）。
民主制度下精英治国就是聪明人在制约聪明人，谁也不服谁，谁也不能走极端。民主党在100人的参议院中占57个席位。另外还有两名独立议员（independent，既不是民主党也不是共和党）在这个问题上估计会站在民主党一边。民主党还需要说服至少一名共和党议员，才能拿到60个赞成票，才可以阻止共和党的拖延策略（opposition filibuster）通过议案。国会博弈的产物自然是某种程度的折中，折中的程度如何还需拭目以待。■
七十八 国际金融中的“新时尚”
8月下旬大热了五六天后，天气突然凉爽起来，哈佛大学随即在9月2日开学了。从仲夏酷暑到秋高气爽，中间似乎没有过渡。学生的思想也没有“转弯子”的时间，日程安排根本容不得他们回味暑期生活的丰富多彩，就必须立即转变角色，投入紧张的学习生活。
教授们都是有备而来。经济系课程的教学大纲，包括课程设置和文献目录，一般都长达八九页；大量的习题作业接踵而来。杰弗瑞？弗兰克尔（Jeffrey Frankel）在肯尼迪政府学院开设的“开放经济条件下的高级宏观经济学”（advanced macroeconomics for the open economy）也不例外。弗兰克尔简短介绍课程的目的和设置之后，进入正题。
第一堂课是关于汇率的变化对贸易收支的影响（elasticity approach to trade balance）。弗兰克尔花了不少时间推导货币贬值可以减少贸易逆差的条件（Marshall…Lerner Condition）。这之后的两周时间全部用来推导蒙代尔…佛莱明模型（Mundell…Fleming Model），让学生理解在开放经济条件下，尤其是国际资本自由流动的条件下，财政政策和货币政策分别在固定汇率机制下和浮动汇率机制下对经济的影响。接下来的四周时间用来讲解货币与通胀的关系（money and inflation），小的开放经济体（small open economies）和汇率机制（exchange rate regimes）。
有了这些知识背景，学生可以理解弗兰克尔今年9月在《金融与发展》杂志（Finance and Development）上发表的文章，题目是《国际货币中的旧去新来》（What’s “in” and what’s “out” in global money？）。在这篇文章里，弗兰克尔总结了五个“过时的”东西，指出了五个取而代之的“新时尚”。
第一个时尚很好理解：发展中国家越来越重要，而G7不包括发展中国家，所以其重要性会被包括发展中国家的G20取代。
第二个时尚与国际经济学中的“不可能三角形”（impossible trinity）有关。任何国家不可能同时拥有独立的货币政策，固定汇率和完全开放的资本市场；三者不可兼得。一个国家可以任意选择其中二者，完全放弃第三者，这种情况叫corner solutions。一个国家也可以在三者中有不同程度的取舍，例如，资本市场既不完全开放，也不完全对外关闭；汇率既不完全固定，也不完全浮动，而是在两者之间（intermediate exchange rate regimes，包括有管理的浮动汇率，managed float），同时有相对独立的货币政策。
20世纪90年代末，经济学界普遍主张，完全浮动汇率或完全固定汇率（corner solutions）总的来说比在三者中模棱两可要好。自从2001年以后，“反潮流”逐渐成为主流，越来越少的经济学家倾向corner solutions，而是主张具体问题具体分析。当然，国际货币基金组织（IMF）的成员中有相当一部分国家的汇率政策一直就是在两者之间摇摆，既不完全固定，也不完全浮动。
第三个时尚是“操纵汇率”（unfair currency manipulation）的指控被逐渐淘汰。 “操纵汇率”自1988年以来成为美国法律中的一个说法，从更早的时候就是国际货币基金章程中的一条。 在2004年到2008年间，中国成为第一个主要经济大国面对这种指控。那些主张中国放弃紧盯美元的汇率政策的美国国会议员现在应该对自己当年的指控后悔了。如果当年中国人民银行停止购买美国国债，美国的日子就没有现在好过。美国人要逐渐认识到，中国既然是美国最大的债权国，就会对美国的行为有所限制。
取代“操纵汇率”，同时又可以影响汇率的概念是“外汇储备”（reserves）。仅仅在两年以前，西方经济学家就给国际收支盈余的国家（surplus countries）上课，说“你们的外汇储备太多了，没有必要。”现在我们看到：正是那些被上课的国家，大量囤积外汇储备的国家，在其他条件一样的情况下（other things being equal）； 较好地渡过了最近这次经济危机。
第四个时尚是“信用周期”的货币政策 （the credit cycle view of monetary policy）取代狭义的“紧盯通胀”的货币政策（inflation targeting）。狭义定义的“紧盯通胀”的货币政策指的是中央银行每年给消费通胀指数（CPI）的增长幅度设定一个可以接受的区间（target range），然后围绕这一目标制定所有相关政策。在执行这些政策时，不参考资产价格（asset prices），汇率情况或大宗商品价格（modity prices），除非这些数据影响了消费价格指数。
美联储前主席格林斯潘正是因为在2007年没有顾及房市和股市的行情，注意力完全集中在消费价格的增长，没有及时抑制泡沫，才在一定程度上导致了这次金融危机。弗兰克尔说，事后看来，这是非常错误的。所以狭义定义的“紧盯通胀”的货币政策已经过时了。取而代之的是“信用周期”的货币政策 （the credit cycle view of monetary policy）。这是指货币政策应根据金融体系中的信贷情况酌情而定。
对于小的经济体或小的发展中国家，由于大宗商品价格波动对它们的影响太大，弗兰克尔认为，货币政策应该在贸易条件（terms of trade）恶化的情况下允许货币贬值，而不是为了要瞄准CPI而让货币升值。例如，石油进口对一个国家非常重要，当石油价格猛涨的时候，出口相对进口变得便宜，这个国家的贸易条件恶化，从国外输入了通胀。这时，如果这个国家的中央银行紧盯CPI变化所代表的通胀，就应该采取紧缩的货币的政策，这意味着让这个国家的货币升值。在供给情况突变时（supply…side shock），机械的紧盯CPI对这个国家不利。对于这类经济体，即使要紧盯通胀，弗兰克尔建议，也应该用生产价格指数（producers’ price index）或出口价格指数，而不是消费价格指数作为货币政策的标尺（anchor）。
第五个时尚是美元会成为多种国际货币的一种（multi…international reserve system），而不再是单一�