120-伤寒恒论- 第13节

三十九、小結胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之則痛，茫�浮滑者，（小者）小陷胸湯主之。原文138

鄭論：既名結胸，何分大小，要知有熱結於胸者，有寒結於胸者，有痰結於胸者，有食結於胸者，總要分辨的確，庶無差錯。若小陷胸湯，與熱結者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文茫�之浮滑而論，浮主風，而滑主痰，宜是內痰，若小陷胸湯，則未必妥切。

【闡釋】小結胸症，有熱結於胸者？小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者，則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中，對寒結於胸者，用大黃附子細辛湯；因痰結於胸者，則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之；若食積結胸者，選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。

小陷胸湯方（校補）

黃連一兩半夏半升（洗）栝蔞實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內諸藥，煮取二升，去渣，分溫三服。

【方解及其應用範圍】本方用黃連苦寒以清熱，半夏辛燥而祛痰，栝蔞實甘寒滑潤，既可助黃連以清熱，又可助半夏以化痰，藥力較大陷胸湯為緩，故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用，推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病，如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。

四十、傷寒十（條）〔餘〕日，熱結在裏，眩�往來寒熱者，〔與〕大柴胡湯（主之）。但結胸（而）無大熱者①，此為水結在胸茫�也，但（欲）〔頭〕微汗出者，大陷胸湯主之。原文136

鄭論：據所稱熱結在裏，是見小便短赤乎？是見大便椋�塞乎？

是見舌苔幹黃、大渴飲冷乎？務要有一定實據，原文唤y言之，學者當于病情處探求，果見大便不利，眩�往來寒熱者，大柴胡湯可用。又雲：結胸而無大熱者，此為水結在胸茫�，但（欲）〔頭〕微汗，原文以大陷胸主之，既以無大熱，而為水結胸茫�明是中宮不宣，水逆不行；法宜溫中、健脾、行水為是，若大陷胸湯，斷乎不可。

【闡釋】熱結在裏，必要有裏熱之實據，眩�往來寒熱，則大柴胡湯可用。若水結在胸茫�，明是中宮之陽不能傳撸�水流入茫�而結聚，應如鄭氏所說：“當溫中、健脾、行水，大陷胸湯斷乎不可”。此證可用理中湯加砂、半、茯苓治之。

四十一、傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩疼②，微嘔，心下支結③，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。原文146

①無大熱：指邪熱傳裏，表無大熱。

②肢節煩疼：四肢關節疼痛之甚。

③心下支結，心下感覺支撐悶結。

鄭論：按傷寒至六七日，所現仍是太陽表證病情，但有微嘔，則柴胡桂枝湯可用。至於心下支結，是太陽寒水之氣上逆所致也，當于方中加茯苓、砂、半，庶為恰切。

【闡釋】發熱微惡寒，肢節煩疼，此是太陽表證未除的現象；同時又現輕微嘔吐，並感覺心下支撐悶結，此即少陽證之輕者。兩經證狀都比較輕微，所以用桂枝湯、柴胡湯各取原方之半，雙解兩經之邪。

柴胡桂枝湯方（校補）

桂枝一兩半（去皮）黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）芍藥一兩半大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。本雲：人參湯作如桂枝法，加半夏柴胡黃芩，眩�如柴胡法，今用人參，作半劑。

【方解及其應用範圍】此小柴胡與桂枝湯兩方各半合劑而成。桂枝湯疏通營衛，解太陽之邪，則發熱、微惡寒、支節煩疼除；以柴胡湯和少陽半表半裏之邪，則微嘔、心下支結自愈。現推廣應用以治感冒，瘧疾、在表之風濕性關節炎，凡與本方病機相符者，均可使用。

四十二、傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。原文107

鄭論：按此條果係下證，下則病去無遺，何至有胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不能轉側者？明是下傷胸中之陽，以致濁陰上泛，而為胸滿煩驚者，心腎之陽為下所傷也。小便不利者，下焦之陽衰，不能化下焦之陰也。譫語者，濁陰上椋�神明昏亂也。一身盡重不能轉側者，少陰之陰寒甚，而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方，決不妥當

【闡釋】鄭氏對此條，其見解獨特，與歷代注家不同。果係下證，下之則病去無遺，何致有胸滿煩驚，小便不利等證狀，明是傷及中下焦之陽，柴胡加龍骨牡蠣湯則非對症之方。而又當用四逆、白通以扶中下焦之陽，則諸證自愈。筆者信之而不疑。

柴胡加龍骨牡蠣湯方（校補）

柴胡四兩龍骨、黃芩、生薑（切）鉛丹、人參、桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃切如碁子，更煮一兩沸，去渣，溫服一升。本雲柴胡湯，今加龍骨等。

【方解及其應用範圍】本方係柴胡桂枝二湯合方，去芩、芍、甘草，加龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、鉛丹。柴胡、桂枝解外而除身重，龍、牡、鉛丹鎮內而止煩驚，大黃和胃氣止譫語，茯苓利小便，人參、薑、棗益氣養營，扶正驅邪。如是則錯雜之邪，庶可內外盡解。本方有和解少陽，疏肝和胃，清熱鎮驚之作用。多用於治療神經系統方面的病證；或肝膽氣鬱、驚痰，與治癲癇多效。

四十三、傷寒茫�結代①，心動悸（者）②，炙甘草湯主之。（一名眩�茫郎�）〔茫�〕按之來緩，（而）時一止眩齺碚撸�名曰結。又茫齺韯佣�中止，更來小數，中有還者反動，名日結，陰也。茫齺韯佣�中止，不能自還，因而眩齽印舱摺常�名曰代，陰也，得此茫�者，（為）〔必〕難治。原文177、178

①茫�結代：是結茫�和代茫�的並稱。景帲дf：“茫齺砗鲋梗�止而眩�起，總謂之結。”代者更代之意，于平茫�中忽見軟弱，或乍疏乍數，或斷而眩�起，均名為代。

②心動悸：心臟築然悸動。

鄭論：據茫�而論，結促之止，止無常數，代茫�之止，止有常數。結促之茫�，病尚可治者多，而代茫�之見者，十難九痊，仲景以眩�茫郎�主之，亦是盡治病之道而已。

【闡釋】心血不足，心陽不振，則茫�見結代。兩茫�的特徵，都是茫�的搏動間有歇止。結茫�之止無常數，或三五至一止，旋又八九至一止，旋二三十至一止，前後參差，無一定之止也。代茫�止有定規，如十五至處歇止，其第二候亦在十五至歇止，第三候仍在十五歇止，謂之止有定數。這兩種茫�都為氣血虛憊，而茫�之搏動正常，都是陰陽營衛眨麉f之功。倘陰陽失眨�，氣血因虛不能正常咝校�皆屬難治。筆者在臨症中，茫�見結者，除用炙甘草湯外，並用大劑回陽飲扶陽驅陰治之而愈。至代茫�者，甚屬罕見，雖用大劑四逆、炙甘草湯之類，收效甚微。杖玎嵤纤�說：“結促之茫�，病尚可治者多，而代茫�之見者，十難九痊”。非虛語矣。

炙甘草湯方（校補）

甘草四兩（炙）生薑三兩（切）人參二兩生地黃一斤桂枝三兩（去皮）阿膠二兩麥門冬半升（去心）麻仁半升大棗三十枚（擘）上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，內膠烊消盡。溫服一升，日三服。一名眩�茫郎�。

【方解及其應用範圍】本方以炙甘草為君，養胃益氣，人參補氣，桂枝通陽，生地、麥冬、麻仁、阿膠養陰補血，薑、棗眨�和營衛，又加清酒通經隧，則茫�眩�而悸自寧矣。據現代藥物之研究，甘草有強心的作用，故以為主藥。其方具有滋陰生血，補氣眩�茫�之功。後世滋補方劑，多從此方化裁而出。本方氣血雙補，陰陽兩眨�，為治心動悸、茫�結代首選方。現推廣用來治心血管疾病，如各種原因引起的心律失常，凡心肌炎、冠心病、風心病，肺心肺、以及冠狀動茫�硬化、主動茫�硬化等，只須見茫�結代、心動悸者，均可採用。而在應用時，當根據病證偏陽虛或偏陰虛進行加減，如偏于陽虛者，可加附片、黃芪、肉桂；偏于陰虛者，可加枸杞、山藥。

四十四、傷寒，醫下之，續得下利，清穀①不止，身疼痛者，急當救裏；（眩�）〔後〕身疼痛，清便②自眨�者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。原文91

①清穀：清古與“圊”通，清穀就是腹瀉而食物不化的意思。

②清便：就是解大便。

鄭論：救表救裏兩法，頗與病符，不再贅。

【闡釋】表證铡�下後，裏氣大虛，此指腸胃虛寒，竟至完穀不化，其嚴重程度可知，此時雖有身疼痛之表證，亦不暇顧及。因裏氣虛寒，如再行解表，必將造成虛脫之危候，故急當用四逆湯以救裏。俟大便正常，尚有身疼痛等表證，再用桂枝湯以解表。

四逆湯方（校補）

甘草二兩（炙）乾薑一兩半附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩

【方解及其應用範圍】四逆湯一方，乃回陽救逆之主方。乾薑、附子為純陽大熱藥，附子是一團烈火也。凡人一身，全賴一團真火，真火欲絕，故病見純陰。仲景用之以補先天欲絕之火種，故用之以為君。乾薑辛烈溫散，能蕩盡陰邪之阻塞，使附子能直入根蒂，火種復興，而性命立眩�，故曰回陽。陽氣既回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，故得重生也。《傷寒論》原文治下利清谷，三陰厥逆，惡寒，茫�沉而微者。

前哲謂：寒病多為陽虛，而四逆湯亦不獨為少陰立法。凡太陽病茫�沉與寒入三陰及一切陽虛之證，俱能治之。鄭氏在《醫法圓通》中說：“少陰為水火交會之地，元氣之根。四逆湯不專為少陰立法，而上、中、下三部之法俱備”。隨即舉出其圓通應用法：（l）治頭腦冷，（2）治氣喘痰鳴，（3）治耳模�皮色如常，（4）治舌黑唇焦，不渴少神，（5）治喉痛、畏寒、腳冷，（6）治喉痛、身大熱、面赤、目瞑、舌冷，（7）治吐血困倦，（8）治齒縫流血，（9）治朝食暮吐，完穀不化，（lO）治足心夜發熱如焚，不渴尿多，（11）治面赤發熱，汗出抽掣，（l2）治大便下血，氣短少神，（13）治頭搖，面白少神，（14）治背冷目瞑，（15）治舌模ъ櫠�青，（16）治唇模Ф�赤，不渴，（17）治鼻涕如注，面白少神，（18）治尿多，（19）治周身發起包塊，皮色如常，（20）治周身忽現紅片如雲，不熱不渴，（21）治發熱、譫語、無神、不渴，（22）治兩目白睛青色，（23）治兩目赤霧浚�浚�，微脹不痛。最後鄭氏說：“此方功用頗多，得其要者，一方可治數百種病，因病加減，其功用更為無窮。余每用此方，救好多人，人咸目余為姜、附先生。”的確，對於四逆湯能起死回生作用的重現，與善用之而活人無算，直可說是前無古人。筆者在臨床中，細思此方既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也，何必定要見四肢厥逆，腹痛下利，茫�微欲絕等症而始用之，一見是陽虛症，而即以此方在分兩輕重上斟酌，效如桴鼓，從未發生任何副作用，實由鄭氏三書之教導也。

四十五、傷寒下後，心煩腹滿，（起�