《699-名老中医之路》

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699-名老中医之路- 第36节


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1.颜面望诊。以青灰觥白为多,占总病铡的50%以上。年龄愈小,其出现的机会愈多。

2.精神状态。多见者为萎靡淡漠,日光无神。幼、婴儿表现更明显。

3.舌苔与舌质。光苔滑白、舌质淡红、淡白者占总数57%,黄苔、荻苔、白苔、舌质红者占总数43%。其舌质舌苔的表现与患儿的临床体征是一致的。

4.脉象。较大儿童的脉象以沉细,细数的偏多。

在六十一例重危病僦的治疗记录中,有二十六倒是完全使用了以参、附为主的回阳救逆法,十二例是阴阳并伤,以生脉散加附子、龙骨、牡蛎等;单纯甩养阴清热、苦寒解毒方法的为十三例,且均为年龄较大的儿童。

通过初步观察,认为小儿生理具有「稚阴稚阳」的特点,基本上是符合实际情况的。同时,小儿在病理上所表现韵易虚易实、易寒易热,也是随着年龄增长而转归的。伤阴与伤阳亦互有转化,多见者如腹泻病例中的中毒性消化不良症,它可先伤胃阴,继伤脾阳,又能在胃朋耗损的同时,既出现口干舌缘、皮肤干燥皱瘪的症状,又有面觥无神,肢厥脉微的脾阳阿惫证,具体反映了「稚阴稚阳」的临床征象。对阴阳两伤的处理问题,往往采取扶其阳而救其阴的方法,但必须审察孰者为主。盖阴与阳虽是不同的属性,但又是互根的。所以阴之滋生,必须赖阳气之濡化,阳可以统阴,而阴则不能统阳。这使我进一步体会到,对待不同的学术观点,只有通过反复实践,才能有较深刻的理解。

又例如小儿的指纹诊,过去有些儿科书籍中,把它讲得神乎其神,而且在群众中影响极为深刻,认为儿科医生就是依靠指纹来诊断疾病的。我们对此也做了一些调查研究,观察了三岁以内的正常儿和不同病证的小儿五百例。看到指纹的三关颜色,在各种疾病中,似未见有明显的特异性诊断依据。有些正常儿的指纹,也有直透三关的。对病情的发生和发展也未发现有一定的规律可循。故初步认为,指纹充盈度的变化,可能与静脉压有关。临床上见到一些心力衰竭的肺炎患儿,其指纹可向命关伸展。指皱的色泽在某些程度上可反映体内缺氧的程度,即缺氧愈甚,指纹的青紫色也就愈见明显,这似有一定的参考价值。当然,由于观察的例数不多,方法上是否符合科学性,还有待进一步研究。

(二)总结规律,使来自实践的经验更加科学化过去,由于历史条件的限制,有些疾病的诊断概念比较模糊,对临床缺乏普遍的指导意义。因此,在实践的基础上,进行整理和总结,对于提高医疗、教学的质量,可能会起到较好的作用。

例如,疳症是儿科四大证之一,其涉及的范围颇为广泛:它不仅是营养不良的一种现象,而且是多种疾病的综合反映。不但病因复杂,且命名繁多。历代以来,仁者见仁,智者见智,概念亦不够清楚,分类方法更无统一标志。有的以脏腑分类,如心、肝、脾、肺,肾的五脏疳;有的以症状分类,如疳渴、疳肿等》有的则以病位分类,如眼疳、鼻疳、牙疳等也有的以病因分类,如蚵疳、哺乳疳等等。从临床实践中,看到的疳症症状是错综复杂的,很少以独立的症状出现。为此,我们做了五百三十三例各类疳症的临床观察,并从病因调查、症候分类,诊断依据、治疗法则以及合并症的产生等几个方面,进行了分析。在五百三十三例中,属于喂养不当的有三百零五例,占57%(其中包括过多的营养);由于病后失调的有一百七十一例,占32.1%;属于先天不足,后天失调的五十七倒,占10.7%。说明古代医家指出的「诺疳皆脾胃为病」的论点,是符合实际的。我们将各类症候的表现和不同疳症的名称,根据「有诸内必形诸外」的理论,结合患儿的临床特征,把疳症列为三大类证:一为形体比正常儿消瘦,食欲不振,大便欠调者,本组中有一百九十六例,占总数36.89,6,属疳之初期,称为「疳气」症,其病机一为脾胃失调,二为能食不充形骸,肚腹膨大,甚则青筋暴露,形如橄榄,多有合并肠寄生虫者,有二百五十六例,占48%,名为「疳积」症,其病机属脾虚夹积,虚中夹实三为极度消瘦,状如皮包骨头者,有八十一例,占15.2%,乃疳症之晚期,诊为「干疳」,病机为气血津液亏耗。在治疗上,「疳气」以和为主,「疳积」消补并施,「干疳」则以补为主。合并症属本病的兼证,不作病名分类。如口疳为心脾积热,服疳为肝阴不足,疳肿胀为脾虚气弱、水湿滞留等等。虽然还很不成熟,但对临床医疗总结经验,尚有一定指导意义。

又如流行性乙型脑炎的治疗,各地均积累了不少的经验。在病因方面,中医学者认为属于温病学说的「暑温」范畴。按温病的传变规律,一般均由卫及气,由气入营入血。而本病特别是重症病例,发病急骤,往往起病即见昏迷、抽风等营血症状,如沿用卫气营血辨证,则难以合拍。且急性期与恢复期、后造症期的病因机理,亦无统一的认识。因此,对本病的病因机理,形成了阶段之间的割裂,对医疗教学亦带来困难。为进一步探索本病的发病机理及其辨证治疗规律,有意识、有目的地对一百二十一例「乙脑」急性期及一百三十五例恢复期和后遗症期的病例进行了全面观察。根据「乙脑」急性期所出现的高热、昏迷、抽风三太主症,恢复期、后遗症期的不规则发热、意识障碍、吞咽困难,失语阻及强直性瘫痪,震颤样抽动等症状,均具体表现了热(发热)、痰(意识障碍和颅神经症状)、风(抽风)等三大症候。而热、痰、风三者又互有联系、互为因果。如热极可以生风,风动生痰,痰盛生惊,它既是症候,又属病机。虽然三者之间可以同时存在,但必有主要的一个方面。不过,急性期的热、痰、风证,实者为主;恢复期,后遗症期的热、痰、风证,则以虚者为主,或虚中夹实。

为了进一步明确辨证,又将急性期热证,按其不同的属性,分为温、热、火三个类别,痰证为意识障碍,其狂躁不宁者为痰火,深度昏迷者为痰浊。风证中头痛项强,有表证者灼热无汗为外风,惊厥反复发作,持续不止而有汗者为邪硝心包、肝风内动之内风。恢复期及后遗症发热,有阴虚和阳虚两点(感染性发热例外),强直性瘫痪为风窜络道,震颤样不自主动作的抽风为虚风。对吞咽用难、失语、痴呆者均列入痰浊症。通过多年的宴践证明,运用热,痰、风理论,指导「乙脑」的辨证施治,似有一定的规律性。对今后进一步探索其机理,也提供了初步的参考数据。

治学三部曲

中医研究院研究员朱仁康

【作者简介】朱仁康(1908~),江苏无锡人。从事中医事业五十余年,于疮疡皮肤外科有较高的造诣。

治学衷中参西,多所创新,着有《中西医学汇综》、《实用外科中药治疗学》、《朱仁康临床经验集》等。

在名师指点下苦练基本功

我出身于一个小市民家庭,家父是粮店职员。其时军阀割据,战乱频仍,兵匪横行,民不聊生。我家食指浩繁,入不敷出,只能东挪西凑,苦度日月。尽管如此,家父还很注意对下一代的培养,不惜债台高筑,设法资助我弟兄上学。我读完高小后考入中学,仅读了一年,因多病而辍读。

少年时,我家赁居无锡南郊。当时外科名医章治康氏因避兵乱,由郊区乔迁来城区与我家合居,方圆百里,慕名而米求治者络绎不绝。凡贫困患者,章氏非特分文不取,甚至相赠药金,故深得百姓爱戴。章老先生不但专长外科,亦熟谐内科。余家人有病,经其诊治,无不霍然而愈。某年家父因心境不畅,郁火结聚,脑后发疽,肿痛日厉。章氏为其遣方用药,并嘱家人宰三年老母鸡一只,炖熟与服。初疑不敢从命,章谓此乃以毒攻毒,坚议不妨,才放心服用。不久疮头收束,顶透脓泄而愈,全家信服。后朝夕相处,与家父交称莫逆,家父遂有使我两兄弟从师学医之意。我哥长余四岁,先从章氏执弟子礼,三载学成,悬壶锡地郊区行医,余全家亦移居相随。我即从兄长随诊抄方学习,因而亦尽得章氏薪传之秘。

章氏对疮疡外科有独到之处。常惯用虫类药如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之类,配成秘方丸散,用以内消疮疡,功效卓著,故能驰名于世。

我学医过程中,一则从小长期与名医相处,耳濡目染,有所熏陶;再则由于长兄提携督促苦练基本功,打下良好基础。以下谈几点经验体会。

(一)我读医书从《汤头歌诀》及《医家四要》启蒙。初学时无门径,亦走了一些弯路,单就《汤头歌诀》来讲,不知背诵了多少遍,还是前记后忘,后来找到了窍门,把各类方剂经过分析、对比异同,便能牢记下来。以后再读《医方集解》,深入了解方义,就更牢固了。在读外科专著方面,由于师承相传,我最推崇高锦庭《疡科心得集》一书。盖明清两代在外科史上虽有明显发展,外科书亦不少,但大多陈陈相因,多所雷同,惟此书一反既往以疮疡部位编次的惯例,而首创两病或三病骈列立论,辨其异同,条分缕析,既便于辨病(现在所谓鉴别诊断),更有助于辨治。例如「辨附骨疽、附骨痰论」,已能明确地把骨髓炎、骨结核区别开来。又如在脑疽论中,首先提出三陷变局,对全身化脓性感染败血症与脓毒症,已有很好的认识。如是之处皆发前人所未发,确实在中医外科史上有很大的贡献。我对此书曾反复攻读,受益非浅。体会到高氏组方用药,偏重于清热解毒,毕竟疮疡属于火毒,阳证多见,观其所创新方如清营解毒汤、银花解毒汤、羚羊角散皆属此类。据此我认为当时高氏是受到温病学派卫气营血理论的影响所致。

我既以熟读《疡科心得集》先入为主外,亦参阅了外科名著,如《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法》等,作了摘录,博采众长,从中吸取精华,充实了师承经验之不足。

此外,我接受前人「治外必本之内,知其内以求其外」及「冶外而不知内,非其治也」的教诲,重视学外科医必须熟诸内科基础,为此我先后读过《素灵类纂》、《时病论》、《伤寒来苏集》、《温病条辨》,《本草从新》等书,为我后来树立整体观,主张疮疡皮肤外科诸症应着重内科,打下基础。

回想起我学廉的方式,基本上是以师带徒的方式。我白天协助长兄(亦说是随师)应诊、抄方、配药,夜晚才有时间攻读书本,因此常夜以继日,不敢偷懒,曾作「十七而学论」以自励。我深深体会到,我这样的学医方式,临床实习与理论知识紧密结合,收获大,进步快,缺点是理论基础差些,不能像在医学院学习的那样系统、扎实。但目前的学习方式,先学理论,后再临床实习,两者似有脱节,而且实际掌握医疗技术就欠缺些。

(二)学外科与其它科不同,必颓配合外用药,炼丹制药乃是一项必须掌握的专门技术。过去师徒之间,保守思想严重,向有传子不传婿之说。灵丹妙药视为囊中之宝,秘而不宣,雌恐外传。外科常用红升、白降二丹,视为不可或缺之品,必须亲自动手炼制。炼制时应掌握好火候(文火、武火、炼取时间),否则,
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