《郝万山讲伤寒论20~29》

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郝万山讲伤寒论20~29- 第24节


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上场以后,没有人推他们,跑了不到五分锺,有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了,我说你们怎么回事呵,他们说,老师,我们锻炼得太少了。

没想到这么一跑,小腿肚子肌肉痉挛,就都给摔倒了。我说,下次什么时候比赛呵?他们说:下周三的下午,还是这个时间。我说,那咱们下周三的早晨,每人喝一要芍药甘草汤,中午每人喝一碗芍药甘草汤,下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话,早晨喝了一碗,中午喝了一碗,下午去比赛的时候,真的没有一个人抽筋,也没有一个人再摔倒,但是我们这场球也没有赢。为什么?他们说:老师,我们喝完芍药甘草汤以后,腿没劲,跑不动,跑不快。所以,我想它是松懈了肌肉了,使肌肉的爆发力降低了,所以尽管能够松解肌肉痉挛,但是运动员在运动比赛之前,我们还是不要给他喝,可能是给松弛了肌肉,当然那场比赛又输了。

至于干姜附子汤,它是一个温补脾阳的方子,在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头,它治疗“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子,我们前面曾经说过,桂枝甘草汤是温补心阳的,甘草干姜汤是温补脾阳的,干姜和附子是温补肾阳的,吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃,只是说是散肝胃寒邪的。

不同脏腑的不同用药,都是助阳散寒,我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。

下面涉及到两个方子,就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到,调胃承气汤,我们今后会在阳明病篇讲到,只不过我们应当注意的是,这里吃调胃承气汤,是每次给他吃少量调胃承气汤,只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候,我们还会提到调胃承气汤这张方子,一个方子有两种服法,如果单纯的清胃热和胃燥的话,就吃少量的调胃承气汤,如果真正的治疗阳明腑实证的时候,就吃比较大量的调胃承气汤,那叫“一方二法”。

阴阳两虚的第二个方证是68条的芍药甘草附子汤证,“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”实际上这个条文省略了一些症状,以方测证,芍药甘草附子汤是三个药,芍药、甘草和附子,芍药甘草相合,这正是芍药甘草汤,它的适应证应当有脚挛急,就是小腿腓肠肌的痉挛,再一个附子和甘草相配,这是辛甘化阳,补肾阳的,所以它的临床症状应当有恶寒,应当有脚挛急,两组症状同时出现,这个恶寒是肾阳虚,表阳不固,温煦失司的表现,再加上小腿的肌肉痉挛,这是阴血虚,筋脉失养的表现,所以用芍药甘草附子汤阴阳双补,这是非常符合这个证侯的病机的,这种组方,既然是阴阳两虚,我们既用酸甘化阴的药物,也用辛甘助阳的药物,就是阴阳双补,这种组方的思路非常值得我们学习,当然我们今天,这张方子用的人也不多,因为它药物太少了,但这个组方思路,阴阳两虚就阴阳双补的组方思路,是非常值得我们学习的。

下面我们看177条的炙甘草汤证。

177条,“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”这个条文非常重要,甚至许多从来没有学过中医的西医大夫,当他谈到心率失常的时候,他就和中医大夫对话,他也会背这条原文,说“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。这个证侯,它的基本病机是什么?是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度,炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用,你看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250克,当然这张方子,“先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升”,所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80克,滋阴养血的药物用得这么重,桂枝用了15克,阿胶用了10克,人参用的是10克,往前面看,生姜用的是15克,甘草用的是20克,麦冬用的是15克,它用的是半升,我们按照100毫升的半夏折合,麻仁用的是克,大枣用的是10枚,一次量用的是10枚,其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝、生姜,用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”二七1400毫升清酒,“水八升”,二八1600毫升水。

清酒是什么?在《周礼·天官·酒正》这篇文章里,记载得非常清楚,它记载了当时有三酒,三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说,都是米酒。一种叫事酒,事酒是怎么做的呢?它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用,它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人啊?吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒,随酿随吃的醪糟酒,所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到罎子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了,为什么把它叫做白酒呢?

因为它更加清醇,不像醪糟酒那样混浊,透明度高了一些,所以把它叫做白酒,正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这么长时间的,正因为放的时间比较长,所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒。这种酒是干什么用的?招待宾客的。第三种酒叫清酒,《周礼·天官·酒正》不是有三酒吗?三酒都是米酒,只不过是酿造以后,存放的时间的长和短,它就叫不同的名字,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到坛子里密封起来保存,继续去醇化,到夏天拿出来,这种酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的时间,有多了一个季节,所以它是更加清醇。因此我们在名词解释中,要求大家注清酒的时候,就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢?是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之后,人还可以喝,而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头,用这么大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢?应当说并不低,并不是一两度,我好象觉得它有10来度左右,用这么大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用(乙)醇来提取药物中有效成分的最早的运用。这个当然不是蒸馏酒了,这里所说的白酒,绝不是我们今天的蒸馏酒、二锅头这类的白酒,而是米酒,只不过放的时间长一些。你要象《金匮要略》里,用那个白酒大的量,你把它误认为是今天的那种白酒的话,你让病人喝完了,那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了,但是同时,在煮沸的过程中,他的酒精也就给挥发了。

清酒在这个方子里,它有什么作用?它有两个作用,一个是养血通经,或者说养血通脉,这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用那个醪糟酒,用事酒,用米酒来加热,窝鸡蛋来吃,它有养血、化瘀、通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血。南方多有这种习惯,因为在北方做这种醪糟酒不太多,所以好多人没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用,这是一个作用。另外一个作用是行药滞,这张方子地黄用了多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,所以药物滋腻有余,这样吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以后不想吃饭了,因此用清酒来煮这个药,吃完了它可以行药滞,不至于使胃脘呆滞,食欲不振,这是用清酒的第二个作用。

在《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,一共有两个方子,这是我们遇到的第一张,另一张方子,我们将在厥阴病篇遇到,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,也是用水和清酒共同来煮药,而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中,用清酒的主要目的,就是养血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候,到时候谈到清酒,还会和炙甘草汤用清酒相联系的。

炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,这个病,炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证侯,脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是个心脏病的病人,心脏病的病人,尤其特别严重的心脏病的病人,最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便乾燥,用力解大便导致心跳骤停,而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有,所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁,客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。

心率失常,是心脏病的一个很严重的并发证之一,现代医学关于抗心率失常的药物很多,而且现在的检测手段,对心率失常能够早发现,早治疗,应当说这是个好事,但是事实上,对于严重的心率失常,现代的一些药物,西医的一些药物,有时候效果也很差,而且副作用也不少。

所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤,今天在临床上仍然还有用武之地,在许多情况下,只要辨证属于气血两虚的,这张方子有很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到,不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常,器质性的心脏病的心率失常,都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常,中医西医在治疗上,效果都是比较差的。所以这一条,是中医治疗心率失常一个最早的方子,大家应当掌握它的药量,掌握它的药物组成,注意它的药量,会用这张方子。这张方子又是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法中,提供了一个很好的方剂,以后《温病学》会讲到,这张方子如何加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病后期真阴大伤,怎么去花裁,怎么样在临床上发挥作用,《温病学》里会解决这个问题。

所以张仲景给我们,提供了这么好的一个方子,我们应当继承和借鉴。

178条,讲了什么叫结脉,什么叫代脉,看原文:“脉按之来缓,时一止复来者,名为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动(反动就是复动)名曰结。”结脉是一个什么样的特征?动而中止,跳着跳着不跳了,以后又出现了跳动,但是跳得很快,然后又恢复了正常的跳动,这把它叫做结脉,为什么把它叫做结脉呢?就像这挂着一条绳子拉得很紧,绳子中间系着个结,绳子上穿着个小环,你拿着环匀速地往前推着走,碰着这个结的时候,它自然就阻住了,可是你还要往前用力,这个往前一用力,过了这个结以后肯定速度加
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