剑得髡饫闹ず蛟诹俅捕嗉Ｋ得饔谜飧龇阶颖恍矶嘁缴希菜得饔谜飧龇阶釉诹俅采狭菩Щ岷芎谩Ｈ肥凳导っ鳎庋木绞狈降呐浜希诹俅擦菩呛懿淮淼摹Ｕ馐俏颐翘致鄣囊桓鑫侍狻Ｎ颐腔褂Φ碧致鄣囊桓鑫侍饩褪锹榛铺馈⒋笄嗔馈⒙樾邮侍溃褂邪谆⑻溃颐强纯凑馑母龇街ぶ洌鞘鞘裁垂叵担慷杂诼榛铺乐だ此凳谴勘砗挥欣锶龋杂诎谆⑻朗视χだ此担谴坷锶龋挥斜砗笄嗔乐ぃ峭庥斜砗谟杏羧龋潜砗啬鼗故抢锶戎啬兀慷源笄嗔乐だ此担颐窃谡饫锒加Φ痹诤竺婕右桓鲋ぷ帧Ｎ颐且苑矫创硭闹ず颉Ｋ缘紫戮吞杆闹ず蛄恕Ｂ榛铺乐な谴勘砗闹ず颉４笄嗔乐ぜ扔斜砗钟欣锶鹊闹ず颉５撬潜砗笥诶锶龋樾邮侍乐に欠稳龋锶龋侨绻邓幸坏惚淼幕埃谋砗欠浅Ｇ岬模岳锶任鳌Ｐ叭熔辗温铩Ｎ颐墙采撕勖挥兴邓斜砗俏颐窃谡飧鲋ず蚍⒄剐蛄泄讨校颐腔顾邓幸坏闱嵛⒌谋砗０谆⑻乐な谴坷锶取 ４勘砗闹ず蛑校榛铺乐兄挥寐榛疲颐钦馐抢锸锹榛坪褪嘞啾龋笄嗔乐な潜砗囟锶惹幔运穆榛坪褪嗤谩Ｂ榛频牧看笥谑啵杂诼樾邮侍乐だ此担砗崂锶戎兀月榛频牧啃∮谑唷６杂诖坷锶壤此担挥檬唷Ｖ灰颐怯龅揭桓霾∪耍谒牟〕讨校热缢荡笠缎苑窝椎牟∪耍鸩≈酰挥蟹⑷龋扔泻剑ú饩褪恰渡撕邸分兴档摹被蛞逊⑷龋蛭捶⑷龋囟窈保扔辛撕剑婧蟪鱿至朔⑷取３鱿至宋藓苟Ｕ夂芸赡芫褪且桓龃笠缎苑窝准缙诘慕锥巍Ｄ歉鍪焙蚍问当涞奶逭鳎蔚难妆湫曰姑挥谐鱿郑�35：20）。所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了（35：30）。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病症发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现，如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人37：08，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现，这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了，当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，饶脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，我们就介绍这么多。（38：34）
变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。原本是在太阳病篇，为了使这个证候讲起来更完整，我想把它放到阳明病篇的时候，我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是，第26条：”服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。和前面第三十九页所学的第25条：”服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热伤津，内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了，而第二十五条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第二十六条，它的每一个症状的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。41：08下面看热证的第四个证候，”太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。”太阳病，桂枝汤，医反下之”大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗误下误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来，当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的并发症、合并症联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并症、并发症呢？所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解。也应当看到古代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。”太阳病，桂枝证，医反下之”用了苦寒的泻下法之后，”利遂不止”按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了。也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有”脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛。一定是有力，脉快而有力。和我们在前面所学的”太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素。因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，，暴注下迫，所以就有里急。仲景同时强调，”表未解”，还有表证，所以”脉促者，表未解也”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现。不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈 这个问题。比方说在第12条谈到的”阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热。”阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它”……者，…。。也”，并不是说它下一句来解释上一句的，在这里，在这一条里，”表未解也”。不是脉促就说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下面一组症状：”喘而汗出”是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出，对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中 ，它不是主证。主证是热性的下利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利。协是协同的协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。48：46就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。好，时间到了，我们今天的课就到这里，下课谢谢大家！
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第25讲 心阳虚证
大家好，我们上课，太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。
讲义的第51页，原文的172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利，那么这个自下利它的病机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇�