是以胸膈脘腹的疼痛为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良，在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现，这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸，因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的，但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎，或者某些急变腹症引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候，但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病，只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外，精神安定了，那么这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。我们看原文129条，“何谓藏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，沉是阳虚 ，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰藏结”，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130条，“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。
第33讲
第34讲 心下痞证（2）
大家好，我们上课了。我们上次课讲的是心下痞证，所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦。而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞兼阳虚，所谓热痞是无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的，它胃虚的情况并不明显。为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤，《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开�