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这些东西就是与这两个方子有关的其它适应证。这两张方子除了治疗太阳伤寒以外,其它还可以治疗什么证候。在太阳病篇有许多这样的其他适应证的条文。除此之外还有这两个方子的使用禁忌证,在什么情况下不可以用,还有这两个方子的加减应用举例,就是加减方证。这样的话就把文章给铺开了,所以它由简单的两个证候引出了两个方子,由这两个方子引出了这两个方子的其他适应证、使用禁忌证和加减应用举例,文章就展开了。
有汗的用桂枝汤,不可以用麻黄汤。有汗不可用麻黄,无汗用麻黄汤,不可以用桂枝汤,无汗不可用桂枝,似乎中风和伤寒之间,桂枝汤和麻黄汤之间有明显的界限可分,而不可以混淆。可是当我们在临床上遇到另外一种情况,这个病的病程时间已经很长了,营卫之气已经有所不足,而在表又有轻度的寒邪闭郁,你说这个时候用麻黄汤吧,营卫之气已经有所不足,而闭郁的这种邪气又不太重,用麻黄汤觉得发汗太过头。用桂枝汤吧,桂枝汤是个辛甘温的方剂,发汗力弱,又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越出去,所以单用桂枝汤也不合适,单用麻黄汤也
不合适,因此张仲景就创立了麻桂合方,像桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤这三张方子,前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的合方,用于表有小寒不解,营卫之气已经有所不足,而后一个方子是表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤证那样严重。这三张方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴。
当太阳表邪不解,邪气循经入里的时候,就可以出现膀胱的腑证,因为经脉和脏腑都是相联系的,经脉既是气血运行的通道,也是病邪传播的通道,还是治疗信息传达的通道,所以当太阳经表有邪,邪气不解,就可以循经入里,邪气进入膀胱之后,可以出现气分证,也可以出现血分证,出现气分证就是气化不利,就形成了太阳蓄水证。太阳蓄水,膀胱气化失司,废水的排出功能发生了障碍,就可以出现小便不利、小便少津液不能够化生,津液不能够输布上承,在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦,阻遏下焦气机,病人就有少腹苦里急的这种感觉,同时,这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的,如果还有太阳表邪不解的话,还可以有脉浮,或者说脉浮数,身微热这样的一个表证,这种证候叫做太阳蓄水证,治疗用五苓散,外疏内利,表里两解。这是太阳腑证的第一个证候。
太阳腑证的第二个证候是血分证,是太阳表邪循经入腑化热,热和血结于下焦,大家说了,膀胱是水府,哪有什么血?膀胱壁不是有血液的循环吗,整个泌尿系统不是有血液的供应吗,所以蓄血证它是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。所以血和热结于下焦,病人就在少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。又由于太阳膀胱经的经别散布于心,所以当下焦血热瘀结,瘀热邪气循经上扰心神的时候,可以出现心主神志的功能失常,出现如狂,或者发狂这样的精神症状。治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或者抵当
丸。比方说,热重的,热势也比较急的,瘀血也刚刚形成的,在治疗上应当以泻热为主,化瘀为辅,那就用桃核承气汤,以泻热为主,如果瘀血凝结的程度比较重,瘀血的病势也比较急,而热邪已经收敛,这个时候就用抵当汤,以破血逐瘀为主。
如果瘀热互结,瘀血虽然已经成形,但是瘀血的病势去非常和缓,热邪虽然有,但是热势却非常轻微,这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消。所以上述我们讲的表证有腑证,它的病位都在太阳经和腑,或者说在太阳所主的肌表,因此都属于本证的范畴。
至于太阳病篇的变证,我们刚才提到过了,太阳失治或者误治以后,证候发生了变化,而新变化的证候又不属于六经病的,我们把它叫做太阳变证。太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在腑,或者在胸腹腔,变化多端,对于这类的证候怎么治疗?那就是寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,并没有什么具体的、确定的、固定的治法。所以在《伤寒论》的第16 条里,对变证的治则提出了〃观其脉证,知犯何逆,随证治之〃的基本原则。这个原则我们在讲原文的时候都会给大家讲。
至于太阳病篇的太阳类证,它举了什么悬饮的例子,痰浊郁阻胸膈的例子,在这些病的病程中,有些表现类似于太阳表证,放在这里便于和太阳病作鉴别。
这样的话,我们把太阳病的大概情况就介绍完了,下面我们讲具体的原文。
我们这次用的教材是五版教材,我们虽然是用五版教材,但是我们主要是用五版教材中的原文,我们并不是讲教材中后面的讲解。打开讲义第9 页,我们首先看太阳病的纲要,第9 页第一行,〃太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。(1)〃后面有个小括号写了个〃1〃,那么小括号写这个〃1〃是个什么样的序列号呢?是按照赵开美《翻刻宋版伤寒论》〃辨太阳病脉并治上〃的第一个条文,不过我应当说明的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号,后人为了学习方便,把赵开美《翻刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列,编了1、2、3、……,一直编到398 条。我们的讲义是打乱原文的次序,重新归类编排的,为了使大家知道这个条文在赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书中的次序,所以后再用个小括号标上它的号码,这号码就是这么来的。
〃太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒〃作为太阳病篇的第一条,它以〃某某之为病〃这样的句式来描述,其实〃太阳为病〃这就是一个完整的主谓词组,指太阳这个系统发生了疾病,把这个〃之〃字加在这里,它有什么意思,什么作用呢,取消了句子的独立性,这不引起了下文,必须要说太阳为病以后,得了病以后,它会有什么要的表现呢?有脉浮,有头项强痛,有恶寒这样的临床症状,所以以后每一经的病,我们遇到〃某某之为病〃的时候,那就提示我们这就是这一经病的提纲。
所谓提纲,它需要具备两个条件,一个条件,作为一个提纲,说明这经病它的主要证候、主要内容是什么。比方说太阳病,它的主要证候、主要内容是表证,因此它应当以一个表证的条文作它的提纲,这是一个条件,就是作为一经病的提纲,应当提示这经病的主要证候、主要内容。作为一经病的提纲它应当表述出来主要证候的或者是临床表现,或者是病机的本质,或者是病变特点。这是不固定的。我们现在还没有学后面的内容,比方说太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒作为提纲,它就说明了这是一个表证的临床特征,它说明太阳病主要是表证。而作为表证来说,它的主要症状应当有脉浮,头项强痛而恶寒,这两条就够了,它就可以作为一个提纲。以后我们讲到其它病的提纲的时候,我们就检验检验它够不够这一经病提纲证的条件。
下面我们就具体谈谈〃脉浮〃。我们在学《诊断》的时候都知道〃轻取即得,举之有余,按之少力,如水漂木〃,这就是脉浮。它体现了一个什么样的病理变化呢?它体现了体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。因为脉象是反映人体气血运行状态的,当血气浮盛于外时,这个脉必然应之而浮。所以浮脉主表,在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法:〃有一分浮脉就有一分表〃。不过我们应当注意的是这个脉的浮与不浮,应当和这个人的基础脉象相对照的。比如说有的人他比较胖,皮下脂肪比较厚,平素他的脉,一个很胖的人的脉,你要使劲往下按才能摸得着,他得了表证,正邪抗争于表,你轻轻地按照摸一般人的摸脉的方法,轻轻一摸,你摸不到,因为他的脂肪太厚了,再往下按的时候摸到了,你不能说他的脉不浮,因为和他生理的脉象相比较,他可能已经浮出来了。而对于一个很瘦的人,皮下脂肪很少的人,你甚至把胳膊放在这,能够看得见动脉搏动的这种人,他既没有表证的表现,你一摸他有脉,轻取既得,你就说他是表证,这个就不一定,不一定能够作为一个诊断依据了,所以脉的浮和不浮,这主要是以他本人的基础脉象作为参照。相对来说脉浮可以主表,这是一个我们要注意的。
另外,浮脉主表,那么必须是〃举之有余〃,〃有余〃就是有力,他提示了正气能够抗邪于表,而不是轻取既得,那么一按呢,就是中空,那就是芤脉那种脉象。或者是呢,轻轻地一摸有,稍稍地一按,一点力量都没有,那有可能是虚阳外浮,我们都不能把它当作主表的浮脉。另外,这个浮脉主表,在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得就是我年轻的时候,我觉得感冒了之后,脉经取既得这才叫浮脉,实际上表证的意义是非常广泛的。
1976 年,唐山地震前夕,当然我们那个时候,并不知道7 月份要发笑生地震了,我们那个时候是4 月份吧,我和刘渡舟老师带着我们74 级的同学,75 级的同学到唐山地区开门办学,那里在唐山地区的抚宁县,然后呢,有一个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨(xún)麻疹,所以现在国家规定的读音呢,后来我就问国家的管理语言机构,我说这个字应该读荨(qián)麻疹,你们为什么改成荨(xún)麻疹?他们说了一句话,地上本来没有路,走的人多了,就有了路了。这个字原来应当读成荨(qián)麻疹,可是现在你听我们医生都�