120-伤寒恒论- 第16节

④衄：鼻腔出血曰衄。

鄭論：按此條既稱八九日不解，表證仍在者，固當發其汗，既服藥已微除，微字是發汗邪衰而未盡解之意，眩�見其人發熱，目瞑，劇者必衄，衄則邪必外出，故仍以麻黃湯隨機而導之之意。此條設若不衄，更見發熱目瞑劇者，又當于陽越於外求之。求之奈何？於口之飲冷飲熱判之，人之有神無神，茫�之有力無力，二便之利與不利處求之，切切不可死守原文，當以不執方為要。

【闡釋】“此條設若不衄，更見發熱目瞑劇者，又當于陽越於外求之”，此又鄭氏獨特之見解。醫者則當按《醫理真傳》辨認一切陽虛證法辨之，以回陽收迹麨槭牵�大劑四逆湯治之。

四、傷寒茫�浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。原文55

鄭論：按此條乃（傷寒）〔寒傷〕營之的候，其人能大汗出而邪可立解，則不致衄，衄出，即汗出也，故以麻黃湯治之，是隨機而導之之意，俾邪盡出無遺，真上乘法也。

【闡釋】傷寒茫�浮緊，用麻黃湯發汗，使外邪從汗而解。今當汗不汗，則邪無從出，壅椋ш柦j，迫血妄行，因而致衄。衄出即汗出而解。但表實之傷寒不因衄出而解，仍應以麻黃湯治之，此即鄭氏“隨機而導之之意，俾邪盡出無遺。”

五、太陽病，茫�浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。原文47

鄭論：此係與上同，毋容再論。

【闡釋】本條是太陽傷寒麻黃湯證。因熱盛而致衄，雖未服藥，亦可能邪隨衄解而病自愈。蓋血之與汗，異名同類，不從汗解，則從衄解，其義相同。又本條與三條四條俱為表實證的衄血，但本條是未經服藥的衄血，其病邪隨衄而解，故曰“自衄者愈”。四條是因失治衄血，衄後病邪仍未解，茫�證如故，仍以“麻黃湯主之”。三條是已經服藥，邪熱較盛的衄血，其邪亦隨衄而解，故而“衄乃解”。

六、太陽病，得之八九日，如瘧狀①，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可②，一日二三度發。（而）茫�微緩者③，為欲愈也；茫�微而惡寒〔者〕，此陰陽俱虛④，不可更發汗、更吐、〔更〕下也；面色反有熱色者⑤，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。原文23

①如瘧狀：寒熱發作的情況，好象瘧疾一樣。

②清便欲自可；清同圊，清便欲自可，就是大小便尚能如常的思。

③熱色：就是紅色。

④陰陽俱虛：這裏的陰陽，指表裏言，謂表裏都虛。

⑤茫�身微緩：微與洪相對，緩與緊相對，微緩就是不洪不緊而柔和的意。

鄭論：此條既稱八九日，未有不用發散祛邪之方，據所言如瘧狀，如瘧者，似瘧而非真瘧之謂也。雖現熱多㈠寒少，而其人不嘔，清便自可，以清便二字核之，與茫�之微緩核之，則內無的確之風熱，明是發解太過，必是陽虛似瘧無疑，法宜扶陽溫固為是。又曰茫�微而惡寒者，為陰陽俱虛，不可更發汗、吐、下也。明明此非青龍湯、麻（黃）〔桂〕各半湯的候也。若其人面皮反有赤色，赤色二字，更宜著眼，恐是（帶）〔戴〕陽，苟非（帶）〔戴〕陽，果現茫�浮緊，未得小汗，而致身癢疼者，方可與麻（黃）〔桂〕各半湯，學者雖于一症之中，前後參究，方可與論傷寒，讀傷寒也。

㈠是屬陽症熱多，定現口渴飲冷，舌必有黃苔，熱時必揭去衣被，小便必赤，若似瘧則無此等病情。（頂批）

【闡釋】本條為太陽病八九日不解，可以有三種不同的轉變，但鄭氏特別指出：“明是發解太過，必是陽虛似瘧無疑，法宜扶陽溫固為是”。又“若其人面皮反有赤色，更宜著眼，恐是戴陽”。筆者認為前者可用黃芪建中湯治之，後者用白通湯。邪鬱久未得出小汗，而身癢疼者，方可與麻桂各半湯，取其微汗而解。

桂枝麻黃各半湯（校補）

桂枝一兩十六銖（去皮）芍藥、生薑（切）甘草（炙）麻黃各一兩（去節）大棗四枚（擘）杏仁二十四枚（湯浸，去皮尖及兩仁者）上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本雲桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為六合，頓服，將息如上法。

【方解及其應用範圍】桂枝湯為協和營衛之劑，用治太陽病傷風；麻黃湯乃開表逐邪，發汗之峻劑，用治太陽病傷寒。風寒同時並傷營衛，則合二方治之，肌表兩解。因劑小量輕，如此既得小汗祛邪之功，又無過汗傷正之弊。筆者常用本方治療風寒兩感之咳嗽有很好療效。

七、太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，茫�微弱者，此無陽也，不可（更）〔發〕汗，宜（用）桂枝二越婢一湯①。原文27

①越婢：“婢”與“脾”古字通用，玉函經方後煎法，二“婢”字均作“脾”可證。成無己注：發越脾氣，通行津液。

鄭論：此條言發熱惡寒者，邪犯太陽之表也，熱多寒少者，風邪之盛而寒邪之輕也，以越婢湯治之，取桂枝以伸太陽之氣，（埽�）〔祛〕衛分之風，用石膏以清衛分之熱，用麻黃生薑以散寒，所為的確之方。但條中言無陽不可發汗，既曰無陽，豈有熱重寒輕之理？豈有再用石膏、桂、麻之理？定有錯铡�。

【闡釋】鄭注文謂：“但條中言無陽不可發汗，既曰無陽，豈有熱重寒輕之理？豈有再用石膏、桂、麻之理？定有錯铡�。”歷代很多注家都隨文順釋，牽強附會，而鄭氏認為定有錯铡�，但未能指出錯在何處？惟章虛穀注曰：“此條經文，宜作兩截看，宜桂枝二越婢湯一句，是接熱多寒少句，今為煞句，是漢文兜轉法也。……”曹穎甫訂正：“按宜桂枝二越婢一湯句，當在熱多寒少下，今在節末，否則既雲不可發汗，猶用此發汗之藥，有是理乎？”章、曹二氏之注，即可解鄭氏之惑，亦嘉惠後學也。

桂枝二越婢一湯方（校補）

桂枝（去皮）芍藥、麻黃、甘草各十八銖（炙）大棗四枚〔擘）生薑一兩二銖（切）石膏二十四銖（碎、綿裹）上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去渣，溫服一升。本雲當裁為越婢桂枝湯，合之飲一升，今合為一方，桂枝二分，越婢一分。

【方解及其應用範圍】本方即桂枝湯加麻黃石膏而成。桂枝二，仍以和營衛為主，輔以越婢一，取其辛涼之性，以清泄裏熱而發越郁陽。用於外有表證，裏有鬱熱，還當有裏熱口渴等現象，亦即熱多寒少。與麻桂各半湯、桂枝二麻黃一湯都是桂枝湯的變法，而其病理機轉，用藥主次都有不同之處，應細心揣摩體會，方不致铡�。

八、服桂枝湯，大汗出，茫�洪大者①，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。原文25

①茫�洪大：茫�形盛大如洪水氾濫，但來盛去衰，是其特點。

鄭論：此條既服桂枝湯，大汗出，而病豈有不解之理乎？既已大汗而茫�見洪大，若再用桂枝湯，能不懀�其亡陽乎？條中大字，定有錯铡�，想是服桂枝湯而汗不出，故可以用桂枝湯，方為合理。至形如瘧狀，是表裏之寒熱尚未盡解，故仍以桂枝〔二〕麻黃一湯主之，俾邪外出無遺，故決之曰：汗出必解，方為合式。

㈠或者汗出而邪未盡解，茫�見洪大，邪仍欲出表之意，理亦不錯，但大字不能無疑（頂批）。

【闡釋】鄭注文“既以大汗而茫�見洪大，若再用桂枝湯；能不懀�其亡陽乎？

條中大字，定有錯铡�。”其頂批亦雲：“或者汗出而邪未盡解，茫�見洪大，邪仍欲出表之意，理亦不錯，但大字不能無疑？＂曹穎甫對本條訂正為“茫�不洪大，故仍宜桂枝，傳寫者脫去不字耳。”若如此訂正，則可釋鄭書之疑。

桂枝二麻黃一湯方（校補）

桂枝一兩十七銖（去皮）芍藥一兩六銖麻黃十六銖（去節）杏仁十六個（去皮尖）甘草一兩二銖（炙）大棗五枚（擘）生薑一兩六銖（切）上七味，以水五升，先煮麻黃一、二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去渣，溫服一升，日再服，本雲桂枝湯兩分，麻黃湯一分，合為二升，分再服，今合為一方，將息如前法。

【方解及其應用範圍】本方與桂枝麻黃各半湯藥同而量異，麻、杏兩味再減輕，則名桂枝二麻黃一湯，為辛溫、微發汗之輕劑。其方解可參看桂枝湯、麻黃湯。現今用治風寒感冒之輕者，但風重於寒，用此方和其營衛，略佐疏表，大多汗出而愈。

九、傷寒不大便六七日，（若）頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛一者，必衄，宜桂枝湯。原文56

鄭論：按傷寒六七日不大便，有熱結寒結之分，務要察其果係熱結，方可以大承氣湯施之；頭痛亦必審其腦後，方是太陽的候，有熱而必兼見惡寒者為確，有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者，知不在裏而在表也，理宜解表。頭痛而衄者，是邪從外解，仍以桂枝湯治之，是隨機斡旋之意，真立法之妙也。

【闡釋】傷寒六七日不大便，頭痛有熱者，此因大便不通，由濁陰之氣與裏熱上犯，用大承氣下之，熱清濁降，大便通暢，頭痛發熱，隨之而愈。如果頭痛身熱，而小便清利如常的，雖然不大便六七日，是邪不在裏而仍在表；既然在表，就是桂枝湯證仍未罷，用桂枝湯解表，表解則頭痛發熱自愈。若頭痛而衄者，此久不大便，其熱較一般表證頭痛之熱為重，傷及陽絡而衄血，則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分，臨證時，必須細心分辨，若係寒結，則當用四味回陽飲加安桂治之。

十、服桂枝湯，或下之，仍頭痛、項強、翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28

鄭論：按此條雖雲服桂枝湯，或下之，而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗，是邪尚在表而未解，仍宜發表為是。至於心下滿而痛，小便不利，是太陽之氣，不從小便而下趨，逆從於上而為心下滿痛，何也？太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，此方去桂枝加白朮、茯苓，亦是五苓之意。以予拙見，桂枝似不宜去。

【闡釋】歷代注家對於本條的注釋，各有見解，去桂去芍，尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解，仍宜發表為是。又雲：太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，……以予拙見，桂枝似不宜去，這是鄭氏獨特的見解。筆者認為去桂去芍皆非，用桂枝湯以解表，加苓、朮以利水，豈五苓散方中，用桂枝以化氣行水，桂枝豈能去耶？鄭氏之說為妥。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方（校補）

芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑（切）白朮、茯苓各三兩大棗十二枚（擘）上六味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，小便利則愈。本雲桂枝湯，今去桂枝加茯苓白朮。

【方解及其應用範圍】本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末雲，小便利則愈，重在利水，故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便，使內停之水飲，盡從下去，則心下滿頭項強痛發熱諸證，皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。

十一、傷寒茫�浮，醫以火迫劫之①，亡陽②，必