120-伤寒恒论- 第21节

若胃中虛冷，不能食者，則中陽自敗，較前證更重，飲水則呃逆，非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯，決不能奏功也。

二十六、陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者①，此以久虛故也。原文196

①於“其身……”句：形容身癢之狀。

鄭論：陽明法多汗者，以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗，身如蟲行狀者，內無大熱，而氣機拂郁於皮膚，由表陽太弱，不能呋�而出也。

【闡釋】陽明病因是熱薰蒸，津液被迫，本應多汗，今反無汗，此不但陰虧，津液不足，更兼陽虛失其溫化之力，不能使汗達表，致汁液欲出不得，故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃芪湯略加麻黃，使汗從皮中外泄則愈。

二十七、陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。原文198

鄭論：按頭眩，能食而咳，咽痛，皆緣邪火上攻，若不咳、不咽痛、是邪火雖盛，而未上攻也，更宜察之。

【闡釋】本條不惡寒而能食，其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上幹，所以頭眩，犯肺所以咳嗽，咽喉為呼吸之門戶，肺受熱侵，自必影響及咽，故咽痛。若不咳，說明肺未受熱侵，故咽亦不痛。

二十八、陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。原文197

鄭論：陽明病固屬多汗，今無汗而小便利，雖雲陽明病，其實內無熱也。二三日嘔而咳，至手足厥，苦頭痛者，必是陰邪上幹清道，椋�其咝兄畽C耳。果係陽厥，則茫�息聲音，大有定懀�。又曰：不嘔不咳不厥者，頭不痛，可知全係陰邪上幹清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去，則得矣。

【闡釋】本條是陽明中寒，陽虛陰盛，挾有飲邪。有如鄭氏所雲：“必是陰邪上幹清道，椋�其咝兄畽C耳”。由於胃陽衰弱，水飲內聚，胃失降下，上逆則嘔，射肺則咳，胃主四肢，不能溫於四末，則手足厥冷；水寒上逆，必患頭痛；小便自利，正反映本病陽虛陰盛的真相。筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之，則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。

二十九、陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。原文228

鄭論：既雲下之，其邪熱必由下而解，自然茫�靜身涼。，方可全瘳。茲稱其外有熱，手足尚溫，必然肌肉之間，而邪未盡解，雖未結胸，是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹，是裏氣雖因下而稍舒，但表分之邪氣拂鬱未暢，暢則曠怡，不暢則心煩不安，此懊憹之所由來也。饑不欲食者，是脾氣已虛，而胃氣不摺＜嬷�頭汗出者，陽氣發洩於上，有從上解之機也。但梔豉湯，雖曰交通水火，似覺未恰。

余意當於茫�息處探其盛衰，熱之微盛，審其真假，心之懊憹，究其虛實，汗之解病與不解病，詳其底蘊，又於口之飲熱飲冷，二便之利與不利處搜求，自然得其要也。此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。學者不可專懀�原文一二語，以論藥論方，則得一貫之旨矣。

【闡釋】鄭氏對此條之論釋，與歷代注家不同，著重陽虛一面，故說：“此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。”若茫�息不足，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，喜飲熱湯，二便自利等情，此下傷脾胃，心中懊憹，饑不能食，頭汗出者，乃陽虛也，梔豉湯不可用也。法當扶陽，交通水火，白通湯為適當之方劑；或理脾開胃，兼以扶陽，附子理中湯可用。

三十、陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。原文202

鄭論：據口燥而漱水，乃火炎之征，漱水而不嚥，又非實火之驗，斷為必衄者，邪實之候說法也。漱水而不嚥者，斷無有必衄之證也。此證似非陽明，乃少陰之證也。姑言之，以待高明。

【闡釋】口中乾燥與口渴不同，漱水不欲嚥，知不渴也，可知非實火。而又曰“此必衄，邪實之候也。”其說兩相矛盾。歷代注家，牽強注釋，殊不可從。

鄭氏說：“此證似非陽明，乃少陰之證也。”舒馳遠《傷寒集注》雲：“漱水不欲嚥，當是裏陽衰乏，不能熏騰津液之故，此屬少陰。奈何指為陽明病乎？”可與鄭說互參。

三十一、茫�浮發熱，口幹鼻燥，能食〔者〕，則衄。原文227

鄭論：按茫�浮發熱，風熱在表也，口燥鼻幹，熱入陽明也。能食則衄，胃氣健而鼓動，便可以從衄解也。

【闡釋】鼻衄，有解病佳兆者。口幹鼻燥，能食，雖陽明裏證未全成，陽明內熱已太盛，熱甚則上逆，上逆則引血，血上則衄，熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者，正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。

三十二、陽明病，發熱汗出者，此為熱越①不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水潱�者，此為瘀熱在裏②身必發黃，茵陳蒿湯主之。原文236

①熱越：裏熱發越於外之意。

②瘀熱：即邪熱鬱滯的意思。

鄭論：條中所言熱外越者，不發黃，是因汗出，知其表氣通，而熱得外泄故也。若頭汗出，身無汗，小便不利，渴欲飲水者，此是熱伏於內，抑鬱太甚，而邪無由路出，故成陽黃之候，茵陳蒿湯主之，實為的證之方，妥切之甚者也。

【闡釋】此節乃陽明濕熱郁蒸發黃的證狀。若但頭汗出，周身洠в泻梗瑒t熱不得越；小便不利，由濕無出路，邪熱既不能外達，水濕又無從下泄，水濕與熱邪相蒸不解，郁而不達，身心發黃，治以茵陳蒿湯，苦寒通泄，使濕熱之邪從小便而出，濕去熱清，則發黃自愈。

茵陳蒿湯方（校補）

茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）上三味，以水一鬥二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去渣，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【方解及其應用範圍】濕熱瘀裏，蒸發而外見黃色，用茵陳苦寒清濕而解鬱熱，佐梔子清利三焦，以通水道，以大黃除胃熱，導火下行兼清血分中之熱。三味合用，使瘀熱濕濁，從小便而出，濕熱一泄、則發黃自愈。《傷寒》《金匱》二書中，分黃疸為陰陽兩綱，敍述簡略，僅根據皮膚黃染情況來辨陰陽。凡身目俱黃，黃如橘子色澤鮮明，小便不利，色黃赤而短少，腹脹食少，厭油食，舌苔黃膩，茫�滑數者，為陽黃。

無論其為現代醫學所稱之急性黃疸型傳染肝炎，濕熱偏盛的慢性肝炎，肝膽道感染，膽道結石等病見陽黃證者，都可用本方加減治療。

三十三、陽明病，面合色赤①，不可攻之。（攻之則）必發熱，色黃〔者〕，小便不利也。原文206

①面合色赤：即面色通赤。

鄭論：據陽明而面赤色，又當察其可攻與不可攻，如氣粗面赤，唇焦，飲冷甚者，宜攻之；若雖面赤而無熱象足征，又不可攻，攻之則必發熱者，是真陽因攻而浮於上，浮於上，即不能化下焦之陰，小便亦見不利。學者切勿執一陽明病，而定為熱證，妄施攻下也。此條所謂不可攻，攻之則必發熱，焉知非（帶）〔戴〕陽而何？

【闡釋】邪熱怫鬱在經，禁用攻下，铡�攻下，必然發熱，肌膚發黃而且小便不利。因铡�攻而見此證，欲救其失，茵陳五苓散可用。鄭氏更論及“雖面赤而無熱象足征，又不可攻，攻之則必發熱者，是真陽因攻而浮於上，……焉知非戴陽而何？”戴陽乃危證，救逆之法，非大劑回陽不可。

三十四、陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。原文199

鄭論：邪至陽明而從熱化，無汗者，邪不得外泄，小便不利者，邪不得下泄，抑鬱於中而懊憹，懊憹者，心不安之謂，所以斷其必發黃也。

【闡釋】陽明病洠в泻钩觯�是濕熱不能外散；小便不利，幾水濕不能下行。

濕與熱蒸於內，則身體發黃。原文未出方劑，似宜麻黃連翹赤小豆湯外發內利；或梔子豉湯以清裏而達表，則身黃自退。

三十五、陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。原文200

鄭論：陽明本屬（躁）〔燥〕地，又得陽邪，又眩�被火，火勢內攻，小便不通，熱邪無從下泄，遏熱太甚，是以決其必發黃也。

【闡釋】陽明病，無汗，本應以葛根湯發其汗，今竟以火劫取汗，則熱邪愈熾，津液被束，無眩�外布與下滲矣，其身必發黃。原文未出方治，根據辨證，必須清熱利濕，梔子柏皮湯主之。

三十六、陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。①但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。原文216

①血室：各家見解不一，有的認為是沖茫�，有的認為是肝臟，有的認為是子宮，所說都均有一定理由，顧名思義，要不外血液儲留之處，三者均有連帶關係，不需強分。又少陽篇18條所指“血室”即子宮。

鄭論：據陽明而稱下血，必是胃中有熱，逼血下行耳。譫語者，熱氣乘心，神無所主也。茲雲熱入血室，夫膀胱之外，乃為血海，又稱血室，此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？但下血一（等）〔證〕，有果係熱逼血下行者，必有熱象可征。譫語一證，有陽虛、陰虛、脾虛之異。更有下血、譫語而將脫者，不得總統言之，學者務宜細心探求則得矣。

【闡釋】本證由於邪熱熾盛，血為熱擾，故便血；內熱蒸騰，故頭汗出；熱氣乘心，神無所主，故譫語。鄭氏按稱：“此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？……務宜細心探求則得矣，”筆者信而從之。

三十七、陽明證，其人（善）〔喜〕忘者①，必有畜血②，所以然者，本有久瘀血，故令（善）〔喜〕忘，糞雖（難）〔鞕〕，（而）大便反易，其色必黑〔者〕，宜抵當湯（主）〔下〕之。原文237

①喜忘：喜作善字解，言語動靜隨過隨忘，即健忘之意。

②畜血：畜與蓄字同，瘀血停留叫蓄血。

鄭論：據善忘緣因瘀血所致，瘀滯不行，氣血不得流通，神明寓於氣血之中，為氣血之主。今為瘀血所阻，氣血不得流通，神明每多昏懀�，所以善忘而斷之瘀血，確乎不爽。但蓄血在太陽，驗之於小便，其人如狂；蓄血在陽明，驗之於大腸，其色必黑，大便色黑者，蓄血之驗也。

【闡釋】太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結，以致出現少腹急結，或鞕滿，小便利，如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結，故令善忘。二者證狀不同，因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利，辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結，所以都可用抵當湯下之。

三十八、病人無表裏證，發熱七八日，雖茫�浮數者，可下之。假令已下，茫龜挡唤猓�合熱則消穀善饑，至六七日，不大便者，有瘀血（也），宜抵當湯。若茫龜挡唤猓�而下（利）不止，必協熱（而）便膿血也。原文257、258

鄭論：既稱無表裏證，即不在發表之例，即不在攻下之例，雖茫�浮數，總要有風熱病情足征，庶可相機施治。