120-伤寒恒论- 第22节

鄭論：既稱無表裏證，即不在發表之例，即不在攻下之例，雖茫�浮數，總要有風熱病情足征，庶可相機施治。所雲發熱七八日，然發熱有由外入之發熱，有由內而出之發熱，大有涇渭之分，若只懀�茫�之浮數而攻之，則由外入者，有內陷之變，由內而出者，有亡陽之逆，假令下之茫龜挡唤猓�合熱則消穀善饑，此是為果有外邪致發熱者言之，而非為內出之發熱者言之也。迨至六七日，不大便者有瘀血，何以知其必有瘀血也？況熱結而不大便者亦多，此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。

【闡釋】鄭注此條與歷代注家不同，發熱有外入與內出之分，若只懀�發熱而攻之，則有邪熱內陷與亡陽之虞。假令已下茫龜挡唤猓�合熱消穀善饑，不大便者，何以辨之，並無征驗，況熱結而不大便亦多，提出伲�疑。最後歸結為“此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。”

三十九、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。茫龑嵳撸�宜下之；茫�浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。原文240

鄭論：此條以茫龑崱⒚｝虛，而定為可汗、可下，似未必盡善。

論茫龑嵍�要有胃實病形足征，方可言下，茫�浮虛而要有風邪足征，始可言發汗，若專以日晡發熱，而定為陽明證，即下之，決不妥切。

【闡釋】本條係太陽陽明並病，即表裏俱病，必先解表而後攻裏。但不能僅根據茫�象虛實來決定汗、下，而應結合證狀來辨別太陽之表邪是否已解，或陽明之裏實是否已成，然後先表後裏，解表用桂枝湯，下之與大承氣湯，方為合法。

　

伤寒恒论上　　伤寒恒论下
中医瑰宝苑
　　中醫經典古籍電子叢書系列

伤寒恒论下

清·鄭欽安

闡釋·唐步祺

民間中醫網恭校　
　伤寒恒论上　
伤寒恒论下　
　




傷寒恒論卷五
陽明中篇

凡外邪盡入胃腑，謂之正陽陽明，列於此篇，計三十一法（據舒本校增）

一、陽明之為病，胃家實〔是也〕。原文180

鄭論：陽明乃多氣多血之府，邪至陽明（躁）〔燥〕地，與胃合成一家，其邪易實，故病見邪盛者極多，故曰胃家實。

【闡釋】“胃家實”三字是陽明病的提綱。胃家包括腸、胃而言，“實”字有廣義和狹義的區別，廣義包括經腑兩證，狹義就是單指陽明腑證而言。《內經》所說“邪氣盛則實”並不僅指有形結滯而言。食物積滯而實者，承氣證；熱邪積滯而實者，白虎證。

二、傷寒三日，陽明茫�大。原文186

鄭論：一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃傳經之次第。今三日而見茫�大，可知其邪未傳少陽，而仍在陽明也，何以知之，浮為太陽，大為陽明，弦為少陽故也。

【闡釋】陽明病的茫�大，必然大而有力，假使大而無力，或浮大無根，那就不一定全屬於陽明病。此雲三日陽明茫�大者，謂不兼太陽陽明之浮大，亦不兼少陽陽明之弦大，而正見正陽陽明之大茫�也。

三、傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。原文185後段

鄭論：按發熱無汗，寒傷營也，嘔不能食，太陽有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰轉屬陽明，果何所見而然乎？餘甚不解。

【闡釋】鄭氏將《傷寒論》185條分作兩條，前段列入陽明上篇9條，本條即後段。傷寒發熱無汗，嘔不能食，是少陽小柴胡證，不因發汗而反汗出濈濈然者，此由少陽轉屬陽明也，如此注釋，鄭氏之不解可解矣。

四、傷寒轉（屬）〔係〕陽明者，〔其人〕濈然微汗出也。原文188

鄭論：按轉屬陽明，必有陽明證足征，或見肌肉之間大熱，而又見口渴飲冷，氣粗口熱，蒸蒸汗出，如此言之，則曰轉屬陽明，方可無疑。而此只懀�一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。

【闡釋】凡傷寒轉屬陽明，不論由太陽、少陽、少陰等轉係陽明，其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也。此其裏熱亢盛，將水分外薰而為汗，腸中始得結實，而成鞕滿便難之陽明證。鄭氏曰：“而此只懀�一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。”舒馳遠曰：“此條但據汗出濈濈一端，便是轉屬陽明，恐不能無疑。若熱退身涼，飲食有味，豈非病自解之汗耶？必其人惡熱、不惡寒，腹滿、按痛、譫語諸證錯見，方為有據，否則不足懀�也。”故臨床不能懀�一證以定寒熱虛實，須四院蠀⒛丝伞�

五、太陽病三日，發汗不解①，蒸蒸發熱②者，屬胃也，眨�胃承氣湯主之。原文248

①發汗不解：指發汗後熱病不愈，不是太陽病不解。

②蒸蒸發熱：有如蒸恢袩釟猓瑥膬认蛲庹趄v一樣，熱面潮潤。

鄭論：按三日，乃少陽主氣之期。今太陽發汗而不解，是邪入陽明，而未傳經也。觀其蒸蒸發熱者，陽明內熱之征，可以無疑矣。故以眨�胃承氣湯治之，其病自愈。

【闡釋】發汗以後，太陽表證雖解，而邪氣反化熱傳裏，轉為陽明腑實。當時證狀，除了蒸蒸發熱以外，一定還有腹滿、便秘、或心下鞕，鬱鬱微煩等腑實見證，才能使用眨�胃承氣湯。設若洠в猩鲜鲎C狀，僅懀�蒸蒸發熱，就使用下法，是不恰當的。

六、陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此〔必〕大便（已）鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。原文203

鄭論：此由過汗傷及津液，已致胃燥失潤，問其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。

【闡釋】陽明病大便鞕而難出，有熱結與津液不足兩端。熱結者可以攻下，承氣湯之類。津液不足者，必腸中津液增加，大便鞕得濡潤，無需攻下，亦必然不久自出。至於小便多的，大便必鞕；大便溏泄的，小便必少，是詳啻蟊沆櫯c溏泄的主要關鍵。今小便少，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤，潤則軟滑，此其所以必出也。

七、陽明病，自汗出（者），若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及（與）大豬膽汁，皆可為導。原文233

鄭論：按汗自出，與小便自利，二者皆是大傷津液，故大便雖鞕者，不可攻之，俟其津液自回，亦可自便。此以蜜導法治之，亦切要之法，此又與熱結者，不可同法也。

【闡釋】本條大便鞕，是因自汗出，小便自利而大傷津液，腸中津液枯竭，與陽明中篇31條津液不行的脾約證，燥熱結實的承氣證，即鄭氏所說熱結皆不同，須詳辨之，必俟其津液自回，用蜜煎因勢利導之。

蜜煎方附：豬膽汁導法（校補）

食蜜七合上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手撚作梃，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道中，以手急抱，欲大便時，乃去之（疑非仲景意，已試甚良）。

又大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。

【方解及其應用範圍】這是兩種通導大便的法，適用於多汗傷津，尺茫�遲弱，元氣素虛，想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜導，邪熱盛的用膽汁導。現西醫用灌腸法，此法遂廢而不用。

八、陽明病茫�遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。原文208

鄭論：陽明主茫�大，茫�遲者，裏有寒也。雖汗出不惡寒，因屬內熱之征，而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之，證屬少陰，而非陽明，即汗出不惡寒一端，務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，方可稱陽明的證，再加以日晡潮熱，與手足濈然汗出，大便已鞕，則大承氣乃為的候。若汗多、微發熱、惡寒，則又屬太陽之邪未解，又當表之，故曰其熱不潮，未可與承氣，足以見用藥之大有分寸，即腹滿大便不通，又當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄，可見用藥之非易易也

【闡釋】鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多，微發熱惡寒者，太陽證也，若汗出與身重，短氣，腹滿而喘者，少陰證也，汗出不惡寒一端，需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱，乃陽明的證，再加以日晡潮熱，手足濈然汗出，大便燥實，則為大承氣證。即腹滿大便不通，鄭氏亦告眨А爱攲徠漭p重而斟酌於大小之間，勿令大泄。”示人辨證用藥時宜慎之。

大承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去渣，內大黃，更煮取二升，去渣，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，餘勿服。

【方解及其應用範圍】按《傷寒論》有大、小、眨�胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，眨�胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出。不惡寒，痞滿燥實堅全見。《內經》謂：“熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。”

芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿，實滿。唐容川謂：“三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部位之差別。大承氣湯，仲景提出大便已鞕四字，是專指大腸而言，大腸居下，欲其藥力直達，不欲其留于中宮，故不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，故同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、樸者，取木氣疏泄，助其速降也。”本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發摚�藥之效力。本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出“胃家實”三字提綱，必須審察的確，如大、小便不通，大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可猛浪铡�用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明圓通應用之妙。鄭氏在《醫法圓通》中，推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三症。此三症俱非應下之症，但審其俱由邪火熾甚而致，故用本方治之而愈，實屬善用成方。筆者曾用此方治傷熱咳嗽，所投輒效；又用治臌脹病，患者腹脹如鼓，胸茫麧M悶，皮膚蒼黃，肌肉變硬。大便秘結，所下如羊矢，舌伲�深紅，苔黃燥，茫�沉實有力，精神不衰，口渴飲冷。此屬陽明腑症，痞滿燥實俱備，大承氣湯下之而愈。現加減化裁，能治多種腸梗阻及闌尾炎，亦治流行性乙型腦炎，於通下後即能熱退神清，抽搐停止。

九、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有（躁）〔燥〕屎，故使不大便也。原文239

鄭論：按大便五六日不便，繞臍而痛，非有熱結�